1.升主动脉及近端弓显露
2.远端弓及降主动脉显露
3.胸腹主动脉显露
4.远端降主动脉和脏器段腹主动脉显露随着腔内技术的进步，血管外科逐渐向微创方向发展，但在某些时候，仍然不可避免使用杂交手上，如大血管外科中的去分支技术就是典型代表。去分支技术主要包括弓上三分支的去分支技术和腹腔脏器动脉的去分支技术。这些技术得以顺利推进，离不开主动脉的良好显露，本文就各段大血管的显露方法和技巧做一介绍。本文主要思想来自AdamZ.Oskowitz教授和William教授。升主动脉及近弓显露
胸骨正中切口
病人一般取平卧位于手术台，上肢与躯干平行放于身体两侧，目的是放松肌肉利于胸骨及胸腔显露。
切口一般选择胸骨上窝向下达剑突的纵行切口，如果要增加左右侧颈总动脉显露，可沿同侧胸锁乳突肌前缘向上延长，如要同时显露双侧颈总动脉，可竖直向上延长得到广泛显露。如果要增加右锁骨下动脉显露，可沿右锁骨上缘延长切口。对于左锁骨下动脉近端显露，胸骨正中切口足够，如果想得到更远端动脉的控制，向左锁骨上缘延长是可以的，在极端情况下（如左上肢动脉创伤需要显露全程左锁骨下动脉），可联合经左胸3,4肋间切口形成活板门切口。
电刀切开皮肤，皮下组织，同时切开胸肌筋膜，胸骨上窝处锁骨间韧带同时要分离，剑突一侧组织充分游离，必要时切除剑突，在胸骨正中线上标记并用摆锯切开胸骨，该过程停呼吸，避免胸膜撕裂，进入胸腔后游离胸骨后心包胸骨韧带，结扎无名静脉属支和胸内动脉分支，胸骨出血可通过压迫或骨蜡止血。前开启均匀牵开胸骨，在心包上部纵向切开，显露升主动脉及弓上分支，左无名静脉牵拉前要结扎各属支避免出血，必要时可结扎无名静脉。在游离头臂干时常常需要向尾端牵拉无名静脉，在右锁骨下动脉起始部迷走神经从其前方通过，喉返神经从迷走神经发出并向后钩绕右锁骨下动脉向上，在此形成吊带，分离时小心避免误伤。
弓上分支及喉返神经关系
显露主动脉弓后Y型人工血管分别与头臂动脉和左颈总吻合，尾端预留支架置入通道
迷你胸骨切口
年由Holman与Willette提出，该切口采用“J形”倒“T形”手术切口，上端始于胸骨上窝，下端在胸3，4肋间隙拐向肋间，下端定位可通过食管超声辅助，进入胸腔后小心胸骨旁内乳动脉，必要时可结扎。该切口可减少组织损伤，减少出血，增强胸骨稳定性，减少右心室粘连。也常常被心脏外科用于二次手术中，减少右心室牵拉以避免损伤。如术中暴露不充分，可向下延长改为传统胸骨切开。
远弓和降主动脉显露
经胸骨双侧开胸（贝壳式切开）
该手术方式多用于外伤，肺移植及单期手术，如主动脉弓和降主动脉手术，对胸骨损伤最小，有时也用于二次手术，缺点是术后呼吸支持时间较长。
病人一般采用平躺卧位，右上肢与胸部并置，左肩部及臀部圆枕垫高，在第4肋间自右侧锁骨中线向左腋前线切口，于肋骨上缘分离以减少血管神经损伤，胸骨横行锯断，双侧内乳动脉结扎，心包和胸膜反折自胸骨后缘分离，肋间牵开器牵开肋间隙，左肺牵离术区。
左后外侧开胸
可良好显露远弓及降主动脉，但病人需要耐受单肺通气。如下图，体位采用右侧卧位，左上肢高举过头固定在扶手上，右上肢外展，肘关节略弯曲避免臂丛神经牵拉伤，右腿屈曲，左腿伸直并靠在垫枕上，注意右腋部圆枕垫高保护肩袖。
切口自肩夹骨与脊柱中点沿4肋间乳房下皱褶向前，到达肩胛骨尖，切开皮肤，皮下组织，向内侧延伸可显露主动脉弓，锯断胸骨进一步向对侧延伸可显露主动脉根部。于背阔肌前缘横断，显露背阔肌-前据肌平面，前据肌后外侧缘切断向前上牵拉，背阔肌向后牵拉，显露肋间肌。打开肋间肌，识别胸膜并用剪刀剪开进入胸腔，棘齿自锁牵开器牵开肋骨，左肺排气并牵拉显露降主动脉，活动主动脉并结扎肋间动脉。必要时切除5肋骨增加远端显露，术中注意保护左锁骨下动脉起始段近端迷走神经和喉返神经。如果进一步显露腹主动脉，可切断肋软骨，自腹膜后延长切口显露。
胸腹主动脉显露
一般采用胸腹联合切口，可全程显露胸主动脉和腹主动脉，这就打破了固有解剖界限，如有可能，尽可能局限于胸腔或腹腔。特别说明的是，腹腔显露可通过腹膜后或经腹腔显露，前者不进入腹腔，减少术中肠道暴露，液体丢失，术后粘连，而后者需要进入腹腔，并行左侧脏器内翻，可很好显露脏器动脉远端，右肾动脉和右侧髂动脉。
病人一般右侧卧位，双肩与手术台成60度，双髋前屈45度，保持双小腿与手术台平行，右上肢也固定在滑动架上确保可调整旋转角度，右肩部垫高避免受压，同时腰鞘过伸以保持肋骨和髂棘间距离最大。
皮肤切口可通过5，6，7肋间进入，根据所显露动脉位置高低，一般来说，位置越高，切口越向上，向内。切口在肋缘呈轻微弯曲避免角度太大导致下缘肌皮瓣瓣尖坏死，如果要显露远弓，可在5或6肋切皮，在3,4肋间再开口进入胸腔。电刀切开前锯肌，背阔肌及腹直肌进入胸腔，启动单肺通气，为增加显露，必要时切除一根或一段肋骨（后肋）。进入胸腔后，结扎并切断下肺韧带。向上，向侧方牵拉肺组织显露血管病变。近端降主动脉可通过游离动脉周围纵膈组织显露，左锁骨下动脉近端游离时小心迷走神经和喉返神经。食管位于降主动脉内前方。
膈神经离膈肌与前胸壁附着处仅仅数厘米，最好径向切开以防膈肌损伤，也有学者建议部分切开以减少术后肺部并发症，这主要决定于局部解剖和显露要求。
腹部切口从腹直肌外侧缘开始，分别切口腹外斜肌，腹内斜肌和腹横筋膜，注意识别腹膜线，有时很难和腹横筋膜鉴别，这也是腹膜外游离困难的原因，进入腹膜外间隙后，顿性分离，将腹腔脏器向右前方翻转，进入腰大肌前方，向上可达膈肌，Gerotas筋膜及其内的左肾翻向前方显露肾下腹主动脉，注意分离动脉前方组织和壁腹膜，将壁腹膜向前翻转可显示动脉前方及部分脏器动脉起始段，这时常常参考左肾动脉。右肾动脉除非横断主动脉或充分游离，否则不可见，同时要注意腹膜后输尿管，尤其是跨越髂动脉处。
左肾动脉是腹腔脏器动脉的标志，当腹腔脏器内翻时，左肾动脉的标志是左侧腰大肌静脉，位置固定，切常常是左肾内翻的障碍，当出现主动脉后左肾静脉时，翻转困难可在睾丸静脉和肾上腺静脉远端结扎，一般不吻合，在这种情况下吻合异常困难。
中膈肌脚在第一腰椎平面附着于腰椎，有时需要切开才可能将腹主动脉和前方腹膜腔完全分离，将腹腔器官内翻，完全显露腹腔干，肠系膜上和肾动脉。
远端降主动脉和腹主动脉显露
经腹腔途经
该术可良好显露双肾动脉，肝动脉，肠系膜上动脉，腹腔脏器动脉远端，还可以通过脾脏胰腺翻转显露腹腔干，肠系膜上动脉近端，由于大范围翻转腹腔脏器，可选择性使用。
患者一般取平卧位，双上肢外展，腹部正中切口，也可上腹部眉毛状切口，由于去神经化，对腹肌损伤较大，但可减少呼吸影响。进入腹腔后，腹腔脏器向右前方翻转，脾脏和腹壁间粘连松解，翻转脾结肠和脾肾韧带，左膈肌脚，进入脾胰后方，分离主动脉周围脂肪组织，切断中膈肌脚，可显露腹腔干，肠系膜上及肾上腹主动脉。
腹膜外途经
该途经用于显示远端降主动脉和脏器段腹主动脉病变较好，对腹腔脏器干扰小，恢复快。
体位和胸腹腔动脉显露一样，右侧卧位，不同的是髋部屈曲20-30度，右上肢部分屈曲，切口自脐与耻骨联合连线中点向左上方延长至10或11肋间，必要时向上一肋间延伸，最后保留在一个皮肤切口内。
在腹直肌外侧缘或后鞘游离预防疝形成，外侧肌肉游离并进入腹膜外间隙，在腰大肌前方游离时确保不进入腰大肌，避免损伤髂腹下和髂腹股沟神经，而且出血较多。腹膜后入路保留左肾在原位，避免损伤，缺点是肾上主动脉显示较差，肾平面和髂血管平面各有两个方案，必要时生殖静脉可高位结扎切断利于充分翻转。
预览时标签不可点