就诊时间：年2月。
主诉：发作性胸憋1年，加重1天。
现病史：近1年来多于快走时出现胸憋不适，停止行走后好转，年2月23日21:00看电视中突发胸憋不适，大汗，向背部放射，含服“速效救心丸8粒、拔罐”改善不明显，症状时轻时重，持续不缓解，次日09:00就诊于山大一院急诊科，化验TNI3.73μg/L，CK-MBU/L，心电图提示“胸前导联R波递增不良，T波高尖，下壁导联ST段压低”，诊断为急性前壁心肌梗死，给予“阿司匹林mg、氯比格雷mg”口服，并给予硝酸甘油液等治疗，至昨晚症状明显缓解。
既往史：年患有左侧胸膜炎，治疗好转，年1月行头颅核磁提示脑梗塞。
危险因素：吸烟史40余年，1包／日，已戒10余年。
体格检查：T36.5℃，P82次／分，R19次／分，BP/78mmHg。神志清楚，正常面容，查体合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：TNI38.17ng/ml，pro-BNPpg/ml，尿潜血2+，白细胞3+，K+4.15mmol/L。
床旁心脏超声：EF45%，室间隔中段、心尖段及左室前壁中段、心尖段运动消失，左室收缩、舒张功能减低。腹部超声提示肝囊肿。
入院心电图：
彩超：
初步诊断病症：冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）；脑梗死（陈旧性）；颈动脉硬化。
危险评估：GRACE评分中危。
药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛片90mgbid；阿托伐他汀钙片20mgqn；贝那普利片10mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd；艾普拉唑肠溶片5mgqd。
冠脉造影冠脉造影（一）：
冠脉造影（二）：
造影结果及应对策略：LM未见有意义狭窄，LAD近段钙化，近中段弥漫病变，狭窄约80%～85%，D1开口狭窄约70%，LCX中段闭塞，闭塞以远侧支部分显影，RCA第一转折以远闭塞，闭塞以远侧支部分显影，冠脉分布右优势型，可见左→右、左→左侧支形成。建议首选冠脉旁路移植术，患者及家属拒绝行外科手术，要求试行介入治疗。
手术过程手术过程（一）：右冠介入导引导管：Launcher（SAL.75）导丝：fielderxt，ryujin（1.25×15mm）球囊支撑。
手术过程（二）：换用miracle6又走入内膜下。
手术过程（三）：第2根miracle6仍然在内膜下。
手术过程（四）：平行导丝，两根导丝均无法进入真腔。
手术过程（五）：手术历时2小时30分钟，放弃。
手术过程（六）：再次建议患者CABG治疗，患者及家属拒绝，要求再次PCI治疗，1周后再次试行PCI术。
手术过程（七）：造影剂有滞留！
手术过程（八）：导引导管：Launcher（SAL.75）导丝：fielderxt，ryujin（1.25×15mm）球囊支撑反复尝试不能通过闭塞病变。
手术过程（九）：更换为逆向。
手术过程（十）：决定逆向：EBU3.5导引导管导丝：依次fielderFC、Conquest，微导管支撑，经LCX侧支通过RCA闭塞部位进入SAL.75导引导管。
手术过程（十一）：
手术过程（十二）：FC不能通过病变，更换为fielderxt，仍然无法通过。
手术过程（十三）：
手术过程（十四）：
手术过程（十五）：正向导丝换为M6，试着与逆向导丝汇合。
手术过程（十六）：反向KART。
手术过程（十七）：逆向换为Conquest导丝。
手术过程（十八）：正向导丝对接后进入右冠远端，顺序球囊扩张。
手术过程（十九）：
手术过程（二十）：3枚支架：依次Firebird2.5×33mm、2.75×33mm、3.0×33mm。
手术过程（二十一）：
术后随访1周后处理LAD病变，于LAD病变处植入2枚Firebird支架，患者胸憋症状好转出院。
病例总结该患者为多支弥漫病变，合并LAD钙化及LCX、RCA同时CTO病变。介入过程复杂、难度大。替格瑞洛较氯吡格雷的优势：1.直接发挥作用，快速产生抑制效应，更强效抑制血小板聚集；2.可逆性结合，停药后血小板可恢复功能。与氯吡格雷相比，可显著降低心血管死亡和总病死率，同时严重出血或需要输血的事件并未增加，因此替格瑞洛与阿司匹林联合是目前在ACS患者抗血小板治疗中最好的选择。
医师介绍杨滨，男，硕士，副主任医师，医院心内3病区主任，山西省学术技术带头人，太原市神经介入委员会常务委员，曾被共青团省委授予“青年岗位能手”称号，长期从事心血管内科临床工作，擅长冠心病及周围血管病的诊断及治疗，率先在省内开展先天性主动脉缩窄介入治疗，率先在省内独立开展颈动脉球囊扩张及支架置入术，开展主动脉、肾动脉、锁骨下动脉球囊扩张及支架置入术填补了院内的多项空白，承担山西省自然科学基金1项，山西省卫生厅科技攻关课题2项，获山西省科技进步二等奖2项，山西省科技进步三等奖3项。参与完成卫生部及省级课题多项，多次参加国内外学术会议交流，发表论文10余篇。