保险法学·健康保险·合同条款·效力认定(s)
民事 保险合同 康宁终身保险合同 保险人 格式条款 限制医疗
方式 免除责任 无效条款 支付保险金
保险法学
格式条款无效条款
明确格式条款的概念，掌握保险合同中格式条款无效的情形。
江苏省淮安市中级人民法院
民事二审
★★★★☆《最高人民法院公报》年第12期(总第期)发布
人身保险合同纠纷
()淮中商终字第号
年12月13日
中国人寿保险股份有限公司淮安市XX支公司（原审被告）
王XX（原审原告）
被保险人与保险人签订了人身保险合同后，进行了主动脉夹层覆膜支架隔绝术。之后，被保险人请求保险公司支付保险金，保险公司以保险合同中保险范围内的医疗方式为开胸手术，但是被保险人接受的手术无需实施开胸，不属于保险责任范围之内的医疗方式为由，拒绝给予赔偿金，此冲情况下，保险公司提供的保险合同中的医疗方式条款是否有效。
一审法院判决：被告保险公司于本判决书生效后十日内给付原告王XX保险金四万元。
一审法院宣判后，被告保险公司不服一审判决，向法院提起上诉。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判决。
保险合同中保险人提供的格式条款不能免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任。在人身保险合同中，关于重大疾病的治疗方式，保险人在保险合同中对于疾病治疗方式加以限制，规定被保险人未选择保险合同约定的治疗方式则不再保险范围之内，从而免除了保险人依法应承担的义务，故该保险条款应认定为无效。
格式条款又称为标准条款，是指当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款。从维护公平、保护弱者出发，对格式条款从三个方面予以限制：一系提供格式条款一方负有提示、说明的义务，应当提请对方注意免除或者限制其责任的条款，并按照对方的要求予以说明；二系免除提供格式条款一方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效；三系对格式条款的理解发生争议的，应按通常理解予以解释。对格式条款具有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同中的条款即为典型的格式条款，合同履行过程中亦适用前述关于格式条款的限制，根据我国《保险法》的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”据此，在以人的寿命或身体为保险标的的保险合同中规定了以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，从而免除自身保险责任的此类格式条款，应属于“免除保险人依法应承担的义务”的此一情形，认定为无效条款。
本案中，保险人与被保险人签订了险种名称为康宁终身保险的保险合同，在合同签订后，被保险人进行了主动脉夹层覆膜支架隔绝术，术后被保险人要求保险公司支付保险金，保险公司以被保险人所患疾病不属于双方保险合同约定的主动脉疾病赔付情形，其选择的治疗方式并非保险合同中约定给付保险金的情形为由，拒绝支付保险金。对于被保险人而言，其在患有重大疾病时，会结合自身身体状况，选择最有效的治疗方式使自己所患疾病得到有效治疗，不会为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。同时，随着医疗技术的发展，新的有效的治疗方式会替代旧的复杂的治疗方式，这并非保险人或被保险人能够预见到的，因此限定治疗方式不符合医学发展的规律。综上，保险合同中明确被保险人未选择合同指定的治疗方式时，保险公司不承担保险责任的规定，应认定为无效条款。
《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第一百五十三条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。
民事起诉状民事答辩状民事上诉状民事上诉答辩状律师代理意见书民事一审判决书民事二审判决书
1.简述格式条款的含义及限制。
2.在保险合同中如何认定保险人提供的格式条款无效。
3.试述保险人未及时履行支付保险金义务应承担的法律责任。
(如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事判决书》
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司淮安市XX支公司。
被上诉人（原审原告）：王XX。
年7月30日，原、被告签订了保险合同一份，合同约定：险种名称为康宁终身保险合同（年修订版），保费金额为2万元，保险期间为终身。康宁终身保险条款（年修订版）第五条第一款约定，被保险人于合同生效之日起日后，初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金的二倍给付重大疾病保险。第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。”合同签订后，原告分别于年8月1日、年8月10日缴纳保费共计元，年2月12日，原告医院确诊为主动脉夹层（stan-fordb型），医院继续治疗。年2月17日至年3月4日医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。原告要求被告给付保险金未果，遂诉至本院。
年4月27日根据原告申请，医院司法鉴定所对原告申请的“1．王XX所患的主动脉夹层(stanfordb型)是否属于主动脉疾病；2．主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否比中国人寿保险骰份有限公司康宁终身保险条款（年修订版）第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低；3．主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否属于中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（年修订版）第23条第10款约定的主动脉手术；4.患者的病情是否更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，是否属于主动脉修补范畴”等事项进行了鉴定，该所于年6月11日作出了省人医司鉴所法医临床[]鉴字第号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“王XX所患的主动脉夹层（stanfordb型）属于主动脉疾病；主动脉夹层覆膜支架隔绝术比中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（年修订版）第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低；主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，但其无需实施开胸进行；患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，属于介入主动脉修补范畴。”年7月10日该所作出答复：1．随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。被鉴定人玉玉国所患疾病为主动脉夹层（stanfordb型），该病患更适合用介入的方法行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，属于介入主动脉修补范畴，相对于传统的开胸手术，具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的优点，目前已取代了传统的开胸手术。2．对照委托方提供的中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（年修订版）第23条第10款规定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术……被鉴定人接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术为主动脉手术，本术式与开胸手术虽途径不同，但目的一致，因其无需实施开胸，故创伤更小。本所用法医学及临床医学知识理解主动脉手术之本意为治疗主动脉疾病，治疗采用创伤小、死亡率低、并发症发生率低的方法为合理行为，新的术式取代旧的术式是科学的进步，具体手术途径非本条款的核心内容。3．本所鉴定主张已表达明确，本案矛盾焦点为保险条款滞后于目、前医学技术所致。”原告支付鉴定费用元（检查费元、门诊费元）。
淮安市淮安区人民法院一审认为：
原、被告签订的康宁终身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行*法规强制性规定，应认定为合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，原、被告对双方之间存在的保险合同关系及原告所患的主动脉疾病均无异议，只是对原告没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。原、被告双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第23条第10款项目是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围。“主动脉手术”是指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属原、被告签订的康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。本案中，医院司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见，原告王XX所患主动脉夹层（stanfordb型）疾病属于主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于痪病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介人手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。据此，淮安市淮安区人民法院依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，经该院审判委员会讨论决定，于年9月6日作出()淮法商初字第号判决：
被告中国人寿保险股份有限公司淮安市XX支公司于本判决书生效后十日内给付原告王XX保险金4万元。判决后，中国人寿保险股份有限公司淮安市XX支公司不服，向淮安市中级人民法院提起上诉称：(1)-审法院认定事实错误，被上坼人所患疾病不属于双方保险合同约定的主动脉疾病赔付情形，双方保险合同中约定给付保险金的情形是：实际实施了开胸或开腹手术的主动脉疾病；(2)医院司法鉴定意见不应予以采纳，被上诉人所患疾病就是在医院治疗的，其与被上诉人之间存在利害关系。请求二审法院查明事实，依法改判驳回王XX的诉讼请求。
被上诉人王XX答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
淮安市中级人民法院经二审确认了一审法院查明的事实，并归纳本案争议焦点为：(1)上诉人应否赔付被上诉人保险金4万元；(2)医院司法鉴定结论能否作为本案定案依据。
淮安市中级人民法院二审认为：
首先，年7月30日，上诉人人寿保险楚州支公司与被上诉人王XX签订的保险合同系其真实意思表示，且未违反法律、行*法规的禁止性规定，合法有效。双方均应按照保险合同约定履行相应的义务。关于争议焦点(1)，因双方签订的康宁终身保险合同（年修订版）保险条款第23条是上诉人人寿保险楚州支公司以限定治疗方式来限制被上诉人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款无效，且上诉人人寿保险楚州支公司对被上诉人王XX所患疾病属于主动脉疾病并无异议。上诉人人寿保险楚州支公司称被上诉人王XX所患疾病不属于保险合同赔付保险金情形的上诉理由不能成立，本院不予采信。关于争议焦点(2)上诉人人寿保险楚州支公司认为医院作为治疗机构就不能作为司法鉴定机构，没有法律依据，且双方当事人也都认同鉴定机构是双方当事人共同选择确定。
综上，上诉人人寿保险楚州支公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。一审法院认定事实清楚，判决并无不当，应予维持。
据此，淮安市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决：驳回上诉，维持原判决。
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