今天，又逢“黑色星期一”！天特别冷，患者也特别多。就在下午的时候，一个17岁的女生，由一群家属簇拥着，搀扶着走进了我的诊室，我抬眼看去，小姑娘的脸色不太好，还没有等我询问，这一众家属就开始争先恐后地回答，我及时制止了这种混乱的交谈，要求我问话，孩子回答，不明白的地方，我询问家属，家属才可以补充回答，因为这样我才能真正了解到这姑娘真正的痛苦！
紧接着，我就开始按照我的腹痛双九法开始询问和思考：“九问+九思”，九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。“。
我说：“揭开你的衣服，用一个手指给我指指哪个地方疼？疼多长时间了？”，姑娘指着自己的左上腹部说：“这一片都痛，已经一个星期了，”，“有没有什么原因诱因？是一直疼还是间断疼？能不能忍住？向不向别的地方放射，比如背部疼痛？有没有发烧？有没有恶心呕吐？有没有拉肚子？”，“没有什么原因诱因，也不知道为什么就开始疼痛了，疼得很厉害，忍不住，没有后背疼，有点恶心，没有呕吐，没有拉肚子，中间有两天发烧，体温37.8℃，”，“你几岁开始来月经的？末次月经是什么时间？”，“14岁开始来月经，现在正在来月经，”，“这一次推迟了吗？和往常比量够不够？”，“没有推迟，量和平常一样。”。
我接着问：“你都去哪里看过，医生怎么说？”，“先是在我们那里的诊所看了看，用了治疗胃的药，没效，医院医院，也都没有弄清楚，再后来医院，住在消化内科，彩超、螺旋CT、胃镜、还有各种化验都做了，就是不清楚什么病，只是胃镜发现十二指肠多发溃疡，螺旋CT看见小肠水肿，就让我来省医看看，能不能做做小肠镜检查。”。
这会是个什么疾病呢？我在思考，按照年龄和疾病的关系，年轻人，优先考虑感染性疾病，炎症？溃疡？过敏性疾病？这么严重的腹痛，会是什么原因？溃疡？至于这么重吗？如果这么重，可能要穿孔了，可是这胃镜没有发现。炎症？阑尾炎？胰腺炎？胆囊炎？这血常规没有大问题，除了C反应蛋白明显增高，别的没有异常。螺旋CT，彩超也不支持。心肺胸膜问题？这孩子没有深呼吸疼，没有典型的运动疼痛，不像。尿路结石？没有血尿，没有彩超支持，不像。会不会是缺血性肠病？小孩子很少发生，通过月经史详细问诊，我觉得不像是妇科问题。会不会是过敏性疾病？我接着问：“有没有药物和食物过敏？”，“有双*连过敏，对虾蟹海鲜过敏。”，我在内心思考，这该不会是个嗜酸细胞性胃肠病吧？可是，我看她的血常规，那嗜酸细胞在正常范围。
经过双九思维，我还没有查到原因，我需要祭出我的杀手锏了！那就是认真详细的全身体检，结果，除了腹部的压痛，没有其他异常发现，可是，我分明看到了这孩子双脚和踝部的对称性的，略高起于皮肤的紫红色皮疹，
这应该是个以腹痛为主要表现过敏性紫癜！
当我讲出了我的看法，这孩子告诉我，她是个艺术考生，刚刚考试完，觉得很放松，就和同学一起出去吃饭，回到家，就开始了腹痛，而且，她回忆起自己吃了海鲜！再回头审视这个案例，似乎一切都可以用过敏性紫癜完美解释了。于是，经过和患者的家属协商（她的叔叔是个影像学医生），决定把患者收到我们消化内科病房，进一步诊断治疗。
今天这个病例讲完了，大家觉得难不难？看病不光是需要思维套路，还需要认真体检那个杀手锏，大家觉得对不对？医院消化内科梁宝松
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