话说上回，小介和大家介绍了DSA与CTA的融合，这一期继续跟随着朱老师的脚步开始我们的融合之旅，不过这一次我们的主角变成了DSA和MRA。
Case
钆剂DSA造影下MRA-DSA影像融合实时导引技术在因碘过敏“无法常规介入手术”的腹主动脉瘤腔内修复术中的应用。
三维增强磁共振血管造影（MRA）及重建技术具有高诊断准确性、无放射性及肾*性等优势，是作为腹主动脉瘤治疗前最重要的影像检查方法，具有极高的临床价值。[1]
MRA为临床提供了诊断主动脉夹层的大部分信息：撕裂的内膜、真假腔、正确分型、内膜破口、主动脉分支有否累及、假腔内附壁血栓，为治疗方法的选择及治疗效果判定起到了指导作用。[2]
因此，在介入手术治疗中将MR图像与DSA图像进行融合，为术中提供了更多的临床参考，减少了术中造影剂的使用，减少了手术时间，同时也为高龄患者减少了手术风险，为肾功能不全患者减少了肾脏负荷。
病例介绍
患者陈某，男，83岁。因“反复腹痛2周，加重1天”平车急诊住院。
2年前于外院行主动脉CTA：
腹主动脉下端管腔呈明显瘤样扩张，较宽处管径约55mm，增强扫描管腔前方可见弧形不强化低密度区。腹主动脉延续为双侧髂总动脉，双侧髂总动脉均呈瘤样扩张，以左侧为著，左、右侧髂总动脉管径分别约33mm、17mm，CTA检查后患者即刻出现全身大片皮疹、血压进行性降低等重度造影剂过敏反应，给予抢救治疗后好转出院。
急诊超声检查：
腹主动脉瘤样扩张，呈梭形，外径58mm，左髂总动脉局部管腔似瘤样扩张，呈梭形，外径36mm。
此次入院后即行考虑患者动脉瘤较前增大，并明显腹痛，不除外腹主动脉瘤破裂可能。
入院初步诊断
1.腹主动脉瘤并附壁血栓形成；
2.高血压3级（很高危组）。
(1)左房、左室扩大。
(2)心功能Ⅱ级。
患者既往出现过严重的碘过敏，腹主动脉瘤的诊断与治疗面临挑战。
诊断
CTA？MRA？
考虑到患者存在碘过敏，因此行MRI检查。
MRA诊断
腹主动脉下段近髂动脉处呈瘤样扩张，较宽处管径约65mm，管腔内可见弧形血栓影包绕。双侧髂总动脉近段均呈瘤样扩张，以左侧为著，双侧正常髂总动脉管径约10mm，左侧髂总动脉瘤瘤径约39mm，右侧髂总动脉瘤瘤径约19mm。
治疗
外科手术：患者高龄，家属明确拒绝。×
EVAR：常规碘造影剂？×
用MR造影剂行介入治疗？
马根维显（钆喷酸葡胺注射液）
本品活性成份为钆喷酸二葡甲胺。
分子量：.00，每1ml含钆喷酸二葡甲胺.01mg，.01mg/ml×20ml规格。
最大单次剂量：0.6ml（成人）或0.4ml（儿童）钆喷酸葡胺注射液/kg体重。注射后6小时内经肾脏清除平均83%的剂量。
本病例患者体重80kg，选择第二天介入手术，最大允许用量80*0.6ml=48ml。
难点：
1.普通mg/ml碘剂造影剂腹主动脉瘤造影一次≥20ml、总量≥80ml
2.48ml的马根维显DSA显影效果大大低于碘剂
可否满足腹主动脉瘤EVAR介入治疗的DSA造影用量
MRA-DSA-DynaCT图像融合的准备-配准：
DynaCT记录了床、机架的位置，通过与DynaCT与MRA的图像配准融合（Fusion），使MRA也具有了这些位置信息，这样就可以利用MRA的清晰的血管像实时叠加到透视图像上，来进行实时的手术路径引导。
1.腹主动脉造影
进一步确认MRA血管匹配位置正确，左肾动脉开口位于第二腰椎中间平面（造影时标记PIG第4个MARK点）。
2.左髂内动脉栓塞
采用2条COOKMWCE-18S-4.0-6弹簧圈栓塞左侧髂内动脉。
3.送入支架主体并造影确认位置
在MRA-DSA的引导下，将支架主体（膜部）送至紧靠左肾动脉下方，马根维显10ml、6ml/s、P造影确认预释放位置正确。
4.释放支架主体
造影确认预释放位置正确后，释放腹主动脉覆膜支架主体，释放至右髂总动脉位置。
5.左侧接分支支架
6.释放左侧接2个分支支架
左侧分支支架上部送入主体支架分支口3cm释放，再驳接第二个分支支架，下部在MRA-DSA透视引导下完全覆盖左髂动脉瘤。
7.右侧完全释放支架主体+驳接分支支架
在MRA-DSA透视引导下右侧完全释放主体支架，再驳接该侧分支支架，分支覆膜支架经过髂总动脉狭窄部分，下部在扩张的右侧髂总动脉张开，位于髂内动脉上方。
8.DSA造影复查
造影复查显示右侧髂内、髂外动脉显影良好，左侧髂总动脉瘤完全封闭，髂外动脉显影良好，全程造影未发现内漏，血管缝合器缝合，术毕。
9.DynCT即时复查
显示支架形态良好，瘤体内-支架外无造影剂滞留影像，提示没有内漏。
10.DynCT即时复查+MRA融合
DSA-DynaCT与MRA配准融合显示主体覆膜支架膜部紧靠左侧肾动脉下方；右侧分支支架经过髂总动脉狭窄部分，下部在扩张的右侧髂总动脉张开，髂内动脉保留良好；左侧分支覆膜支架完全通过左髂总动脉瘤，末端在髂外动脉张开。
1.5TMR复查
总结
在MR图像的像素相同的情况下，扫描层厚与DSA和MR融合的精准性有关，应尽可能选择较小的层厚利用血管性标志点进行配准可获得与体位校正组同样高的精准性，且选取血管性标志进行点法配准融合比选取非血管组织或骨质信号更省时、易行，可满足临床所需。
MRA-DSA图像融合实时导引技术使对碘造影剂过敏的患者能施行EVAR手术，在大大减低病人风险的同时也能给患者有效的治疗。
融合篇
当CTA遇上DSA
.09.04
朱栋梁
副主任技师
医院介入手术中心
专业擅长：
医学影像技术，放射防护，心脏、脑、外周血管及肿瘤的介入微创治疗，介入手精确引导技术。
学会/协会兼职
?中华医学会影像技术分会介入影像技术专业委会委员
?广东省医学会放射防护学会分会青年委员会副主任委员
?广东省医师学会影像技术学分会常委
?广东省医师学会介入医师分会委员
?医院协会心血管专委会护理技术组副组长
?中国中医药信息学会介入分会技术学组副组长
?广东省辐射防护协会医学辐射防护专业委员会委员
?广州市医学会介入放射学分会第二届委员
?《中国医疗设备》杂志编委
参考文献
刘崎陆建平腹主动脉瘤三维增强MR血管造影的临床价值中华放射学杂志,38（10）
朱杏莉郭建平三维对比增强核磁共振血管成像对主动脉夹层的诊断价值实用医学杂志9年06月第26卷第6期
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇年9月5日，由多位冠脉介入领域专家共同参与的“放射医学质控交流会议——宜昌站”成功举办，为线上同道奉上了一场放射医学领域的学术盛宴。在影像学评估手段愈发先进的今天，冠脉CT亦与时俱进、不断推陈出新，多层螺旋CT、高端CT等技术相继问世，在扫描时间和分辨率上进一步改进的同时，也大幅减少了对比剂、放射射线的应用剂量，为快速、精准、安全地早期识别病变平添助力！为帮助临床医师更好地了解冠脉CT成像的操作技巧和新型CT技术的应用方向，GE药业携手《门诊》杂志特邀多位国内专家聚会线上，以理论讲课和病例分析相结合的方式深入探讨冠脉CT系列影像学技术的操作技巧与应用进展。
本次线上+线下会议特邀医院韩萍教授、医院余成新教授担任主席；医院陈爱华教授、医院*教授、医院付立平教授、医院曹劲松教授、医院鲁际教授、医院丁晖教授、宜昌市妇幼保健院李良*教授担任会议主持；首都医科医院于薇教授、医院王锡明教授、医院张进华教授、泰康同济（武汉）医院陈鑫教授、华中医院喻杰教授担任讲者，共聚云端，共同分享见解，同时启发思考。
开场致辞GELIVEONLINE
作为本次放射医学质控交流会议的特邀主席，韩萍教授在隆重介绍各位与会嘉宾的同时表示，目前多层螺旋CT、高端CT等技术应用日益普及，为临床“冠脉疾病筛查更高效、安全”创造了广阔空间。但是，新的问题和挑战接踵而来，如何进一步规范技术操作、优化诊断流程等值得临床医师广泛思考，希望通过不断的学习交流，进一步提高图像质量、降低辐射剂量，让患者更多获益。
张进华：冠脉CTA检查技术基础GELIVEONLINE
冠状动脉疾病（CAD）发病率逐年增加，致死率高，及早诊断有非常重要的临床意义。自多层螺旋CT使用以来，冠状动脉CT血管成像（CCTA）已成为临床检查的重要手段；其具有以下特点：无创检查（或微创）；可及性高；可用于管腔狭窄及斑块易损性的评价；可用于病变血管解剖、功能及病变血管的血流动力学评价；有助于治疗策略的制定。
如何使用现有设备，获取高质量图像，最大程度为广大患者提供服务，是每一位专业人士面临的挑战，也是其不懈的追求。对此，张进华教授强调了三点“认识”，并分别作了详细阐释，主要为：（1）认识人体生理、患者基本情况：呼吸及循环生理、患者的基本状况、现病史及既往病史等。（2）认识设备及相关物品：CT设备的性能、高压注射器、对比剂的选用。（3）认识自己：自我知识的掌握程度、运用能力。此外，在CCTA临床应用过程中，医师、护士及技师等工作人员需积极配合，立足自己的设备条件，积极使用低剂量扫描方案，掌握图像质量控制原则，确保患者检查安全和成功。于薇：缺血性心脏病多排CT诊断的
临床应用与进展
GELIVEONLINE
CCTA目前作为安全和准确的无创影像学技术，已在临床广泛应用，成为实施经导管冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的“看门人”，对有胸痛症状、疑似冠心病的患者，有重要的诊断价值。近年来，多排螺旋CT、心电门控技术合成扫描和重建技术的发展使心脏及邻近血管的CT成像迈入更高水平，可允许更快的容积扫描、更高的空间和时间分辨率。目前，多排螺旋CT对缺血性心脏病的应用主要体现在心脏冠脉结构、心脏功能、心肌灌注、心肌活性、斑块成分评价、冠脉血流评价等方面。对于临床医师，当获取冠脉CT图像后，如何分析、描述心脏冠脉结构及心脏功能等，于薇教授作了详细阐释：（1）心脏冠脉结构：冠状动脉有无解剖变异，如起源异常和走形异常；（2）冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型；（3）冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤的定位和大小；（4）冠状动脉钙化积分；（5）冠脉狭窄位置、程度；（6）狭窄的范围：局限性病变（10mm）、节段性病变（10-30mm）、弥漫性病变（长度30mm）；（7）斑块类型：非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块；（9）房室腔大小、心肌密度；（10）心脏内病变：包括心肌、瓣膜、心房耳、间隔；（10）心脏外病变：包括扫描范围内的主动脉、肺动脉、心包、肺、纵膈、肝脏等。喻杰：冠脉CTA的图像后处理技术和相关技巧GELIVEONLINE
临床中，通过心脏特异性三维软件观察冠状动脉，同时采用合适的重建方法分析图像，有助于准确地定位、定性、定量冠脉病变，进而提供规范化、便于多学科交流与理解的影像学资料。喻杰教授通过对不同重建技术下冠脉CT图像的分析，“声图并茂”地呈现CT后处理技术手段、原则、特殊情况的应对策略等内容。
为清楚显示冠脉病变，后处理原则包括“标准投影”、“正交垂直”，即：对于不同的冠脉支，投照体位的选择应适时而变，同时确保至少两个互相正交垂直的切面。临床中，正头位（AP+CRA30°），观察LAD近、中段，对角支分叉处；LAO45°或LAO45°+CRA30°，观察LAD中远段和对角支开口、右冠；蜘蛛位/反蜘蛛位，主要观察前三叉、LCX体部和OM开口及体部；右肩位（RAO30°+CRA20°），主要观察LAD中、远段。
三维重建方式主要包括最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）及多层面重建（MPR）等。其中，MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，直接显示管腔和斑块的关系，但是中心线必须准确。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。在病变部位获取截面图像，利于观察斑块内成分、斑块与管壁的关系，上述图像应结合起来进行评估。
此外，在心脏冠脉CT血管成像技术临床应用中，也会碰到一些较为棘手的问题，例如钙化斑块、闭塞性病变等的存在，往往会影响管腔狭窄程度的评估。对此，应合理调整中心线、窗宽、窗位等。
钙化斑块：（1）调整中心线，尽量使钙化不覆盖管腔；（2）调整窗宽和窗位，减轻晕状效应，但对比度可能降低；（3）严重的钙化，仍可能导致狭窄程度评估受限；（4）能谱CT或减影可能有用，但尚无成熟的软件可供使用；闭塞性病变：（1）仔细观察血管，不要遗漏类似于变异的血管闭塞；（2）仔细调整中心线，显示可能的再通或残余通道；（3）仔细调整阈值和窗宽、窗位，显示可能存在的侧支循环；（4）多数时候需要手动绘制中心线，曲面重建直观显示病变范围和形态如锥形度、钙化等。王锡明：高端CT在主动脉疾病诊断中的应用GELIVEONLINE
与冠状动脉CTA相比，全主动脉CTA扫描范围大、扫描时间长，适当的增强程度、准确的采集时间是关键；数据采集在对比剂首次通过时进行，故相对冠状动脉CTA，主动脉CTA需要相对长的对比剂峰值持续时间以保证全主动脉的图像质量，故应适当降低注射速度、适当增加对比剂用量；此外，心电门控扫描可以消除心脏及主动脉搏动伪影，利于主动脉夹层破口及主要血管分支开口细节的显示。临床中，主动脉疾病类型多样，涉及：斑块或血栓、溃疡、动脉炎、管腔闭塞、壁间血肿、夹层、假性动脉瘤、真性动脉瘤等，往往多种疾病共存、相互间可为因果关系也可对立存在。当高端CT后处理技术应用于主动脉疾病检查时，应注意哪些诊断分析要点，王锡明教授对此作了一一介绍。
（一）主动脉血栓或斑块
后处理及诊断分析要点：斑块及血栓的分布特点（定位）；斑块及血栓的性质特点（定性）；管腔的整体形态及狭窄情况（重点突出最狭窄位置的管腔情况）；远端脏器及血管对比剂充盈情况的评估；血管周围改变。（二）主动脉溃疡
定义：血管内膜表面组织的局限性缺损、溃烂。后处理及诊断分析要点：伴有动脉粥样硬化，分析粥样硬化特点；充盈缺损+深度的“翕影”；显示溃疡部位、大小及深度；显示溃疡周围继发改变，如合并局限性壁间血肿；可并发外渗、纵膈血肿或心包血肿等。（三）主动脉闭塞
定义：即闭塞性动脉硬化，是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。后处理及诊断分析要点：部位；累及范围；分支及远端血液灌注情况；侧支形成。（四）主动脉炎
定义：指血管壁及血管周围有炎细胞浸润，并伴有血管损伤，包括纤维素沉积、胶原纤维变性、内皮细胞及肌细胞坏死，累及主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。后处理及诊断分析要点：炎症累及范围；血管形态、管腔狭窄与扩张情况；血管周围情况；远端对比剂灌注情况。（五）主动脉夹层
定义：由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一些包括撕裂样疼痛的表现。后处理及诊断分析要点：（1）真假腔：部位、大小、累及范围、腔内血流及通常情况；（2）内膜片：形态、波动；（3）破口：位置、大小；（4）主要分支的累及情况；（5）远端及脏器供血情况。（六）主动脉壁间血肿
定义：主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成。后处理及诊断分析要点：主动脉环形或新月形“增厚”大于5mm，累及范围、厚度；内膜钙化移位；无明确内膜片及血流灌注。（七）主动脉瘤
定义：主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50％。后处理及诊断分析要点；测量瘤体大小（瘤颈、瘤高、瘤体累及长度、管腔直径）；动脉瘤近端和远端正常管腔直径；动脉瘤至肾动脉水平距离、动脉瘤至腹主动脉末端分叉距离；髂总及髂外动脉直径。
最后，王教授表示，随着CT设备的不断发展，CTA检查不能只是局限在对血管形态学评价，应进一步向功能学方向发展，两者的结合对血管性疾病的临床治疗具有可靠的指导意义。陈鑫：冠脉病例读片—冠状动脉夹层起源异常GELIVEONLINE
临床中，CTA成像技术可清晰显示冠状动脉开口及冠脉全貌，在冠状动脉夹层、冠脉起源异常的诊断中极具价值。陈鑫教授通过多个病例的详细读片，对此给予了充分验证，其中征象的识别、冠脉不同走行的辨别是作出正确诊断的关键。
（一）冠状动脉夹层
临床中，冠状动脉夹层可分为：自发性冠状动脉夹层（SCAD）、继发性夹层。其中，SCAD可分为三类：I型、II型、III型，不同SCAD具有不同的征象特点。
I型SCAD直接征象：血管腔内见内膜片影，内膜呈螺旋或斜行的剥离；内膜两侧分别为真假腔，两者均有造影剂充盈，但假腔内充盈及排空速度缓慢，可见造影剂滞留；II型SCAD：主要表现为壁内血肿，此类患者的假腔或加大的壁内血肿与血管真腔无交通口，在CAG或CTA中，表现为血管壁增厚，血管腔突然变成偏心、狭长的形态，而无可视性的内膜片；III型SCAD：表现为局限或管状的冠脉狭窄，管腔充盈缓慢、造影剂滞留、排空延迟，为假腔包绕、压迫所致。（二）起源异常
冠状动脉起源异常（AAOCA）是一类先天性疾病，其临床表现和病例生理机制多种多样。不同冠脉起源异常情况下，冠脉走形方式的正确辨别有助于作出正确诊断。冠脉起源异常的分类：（1）左冠脉起源异常：左主干起源于右冠状窦或右冠脉；前降支起源于右冠状窦；回旋支起源于右冠状窦或右冠脉近段；左主干起源于升主动脉；前降支及回旋支分别开口于左冠窦。（2）右冠脉起源异常：右冠脉起源于左冠状窦或左主干近端；右冠脉起源于前降支；右冠脉起源于升主动脉。（3）冠脉起源于肺动脉。其中，左主干起源于右冠状窦或右冠脉临床相对少见，发生率只有0.03％，却与心源性猝死明显相关，常见以下四种走行方式：（1）主动脉与肺主动脉之间；（2）前游离壁走行：左主干从肺动脉前绕过到达正常解剖位置；（3）主动脉后走行：左主干从后绕到主动脉根部到达其正常解剖位置；（4）间隔走行：左主干自右冠状窦发出后沿右室流出道于室间隔走行，在室间隔中部走行于心肌表面。此外，还有在从主动脉发出前走行于主动脉壁内的类型，左主干在壁内走行越长，其风险越高。总结GELIVEONLINE
本次“放射医学质控交流会议—宜昌站”上，高端CT、多排CT在主动脉疾病、缺血性心脏病诊断中的优异表现给各位专家留下了深刻印象，同时，冠脉CTA检查技术基础、操作技巧等内容的讲解无疑可加深广大临床医师规范化操作意识。余成新教授最后表示，希望通过这样的专题系列讲座活动，大家能更多交流临床实际经验，分享心得体会，进一步提升心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用水平，为患者带来更多获益。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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