7月30日的中午，一名68岁的患者因为“胸前区闷痛3天”由“”救护车接回我院急诊就诊。这名患者除了胸痛外，还有双下肢乏力、疼痛、足踝浮肿等症状。经验丰富的急诊科医师马上做了胸部CT，发现可疑主动脉夹层！请了我科急会诊。最后这个病人怎么样了？什么是主动脉夹层？该怎么治疗？请看下文
患者冯某，68岁，确诊主动脉夹层。急诊医生立即请我脉管炎科杜猛医师会诊，杜主任会诊后建议转入我科专科治疗。
入科后，针对主动脉夹层病死率高、风险性极大的特点，科室迅速作出反应，由科室主任团队拟定手术方案，并加强围手术的管理，稳定患者血压、维持生命体征平稳。
针对这个病例，主持病例讨论会的科主任黎建华医师谈到：患者虽然表现为胸痛为主，但是胸痛可以表现为多种疾病，尤其是这种动脉夹层，危险性大，应该引起高度重视。该名患者就诊后行CTA检查发现胸主动脉夹层，为急性期，分型为StandfordB型。此病为急危重症，死亡率高，需要紧急手术处理。
手术主刀杜猛医师也发表了自己观点：该名患者诊断为胸主动脉夹层，诊断非常明确，而且符合手术指征。如果病情进展，一旦动脉夹层继续向上下部位血管撕裂，将造成脑血管缺血、心包填塞、下肢动脉急性缺血等严重并发症，甚至破裂造成出血性休克，病情就十分危急了。
考虑患者年老，而且有慢性肾功能不全病史和脑梗病史，选择通过主动脉夹层腔内修复术这类腔内微创手术治疗，不仅创伤小，而且病人术后恢复快，并发症少。因手术开刀风险极大，创伤大，术后恢复慢，因此目前动脉夹层的腔内支架治疗，已成为动脉夹层治疗的重要手段，是当前该疾病修复的主流手段。
主治张锦生医师谈到该案例的几个难点及对策：
此患者临床表现不突出，主要因胸闷不适就诊，没有典型主动脉夹层的胸痛或腰腹部疼痛症状，很容易出现漏诊误诊，就诊我院急诊行胸部ct显示主动脉夹层可疑，后行胸腹部血管cta方才确诊，此为难点一。
胸腹部血管CTA显示该夹层为StanfordB型，但是第一破口靠近左锁骨下动脉，传统腔内修复术认为理想的条件是近端第一破口与左锁骨下动脉的距离15mm，但是由于该患者主动脉夹层的第一破口距离左锁骨下动脉15mm，可能危害腔内修复效果，甚至直接导致失败。此其难点二。
患者年纪大，基础病多，年老体弱，传统手术治疗患者无法耐受，此为难点三。
鉴于这些难点，科里组织讨论后决定以创伤较小的腔内修复术为术式，且经过精准定位和测量后，采用目前最新的体外开窗分叉技术预制分叉型支架系统，经过紧张的3个多小时奋斗后手术顺利完成。术后送至ICU进行复苏，术后6小时后患者脱离呼吸机后自主呼吸，生命体征平稳后转回我科。
（术后情况）
（术后情况）
主刀杜猛医师最后简单谈了该手术方式、手术围手术期管理的重要性、以及重点介绍开窗支架腔内技术：
该名患者年龄偏大，伴有多种基础疾病，腔内手术治疗非常适合患者，该名患者最后成功完成“主动脉夹层腔内修复术+支架植入术”。
在非手术方面，我们强调加强患者围手术的管理，经过积极控制血压和心率后，患者生命体征平稳，因此对于顺利完成手术治疗起到重要作用。
从解剖学角度分析，我们的主动脉有很多重要的分支血管，如供应上肢的锁骨下动脉、供应脑部的颈动脉、供应肾脏的肾动脉、供应肠道的肠系膜动脉等，这些都是身体重要器官的供血血管，如果出现供血障碍，将引起各种严重并发症。因此，当主动脉夹层病变累及这些重要血管时，如果直接用覆膜支架将主动脉夹层破口隔绝，同样也会覆盖分支血管，造成脑、肢体、腹腔脏器等重要器官缺血，甚至功能丧失。
为顺应以下情况——既要解除主动脉夹层的危险，又不能影响重要脏器血供，遂逐渐产生了主动脉夹层支架开窗技术。我们首先在覆膜支架上精确定位，然后精细地计算好重要分支血管的位置，最后将支架上重要分支血管位置对应部分的覆膜去除，这样覆膜支架植入后，就不会影响上述重要脏器的血供，在确保手术成功的同时，保证了其他重要脏器的正常功能。
科普
主动脉夹层，主要是主动脉内膜损伤破裂，血液经过破裂的内膜进入内膜和中层之间异常流动或形成血肿，并将主动脉壁剥离成两层，形成主动脉夹层。主要和动脉粥样硬化、马凡综合征和高血压等疾病相关。
主要症状为突发剧烈的疼痛，呈刀割样、撕裂样疼痛。患者常伴有面色苍白、焦躁、大汗、呼吸急促、头晕、肢体麻木、恶心、呕吐、剧烈腹痛、下肢无力疼痛肿胀等表现，突然低血压提示外膜破裂。
主动脉夹层开窗技术相比一般的腔内手术要复杂，但作为一项前沿技术，该手术已广泛开展并日益成熟，为腔内治疗处理复杂主动脉夹层、主动脉瘤等疾病提供了更强劲的医疗保障和技术支持。
我院脉管炎科在保存中医药传统治疗脉管炎优势的基础上，血管介入发展日益成熟。越来越普遍的下肢动脉硬化闭塞症、急性下肢动脉栓塞、颈动脉闭塞症等周围血管疾病，以及胸腹主动脉瘤、动脉夹层、肠系膜动脉栓塞等周围血管危重疾病，均可通过介入手术得到最佳的治疗效果。
文/钟镜锋
（动脉夹层示意图来自网络）
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