近二十年来，随着器械的更新、技术的革新、理念的创新，EVAR的适应证不断扩大，日渐普及，已成为常规腹主动脉瘤的首选术式。在8月11日召开的中华医学会外科学分会血管外科学组第14届全国血管外科学术会议（CVS）上，来自中国医院血管外科的辛世杰教授就“腹主动脉瘤国内外治疗现状与分析”这一话题为我们带来了精彩演讲。
EVAR-First渐成业内共识
美国腹主动脉瘤患者接受EVAR治疗占比逐年增高，年EVAR治疗仅占5.5％其余均为开放手术，至年EVAR治疗占比已达78.6％。
意大利基耶蒂VilladelScaroClore著名血管外科专家，介入血管外科主任MatteoSalcuni教授本年6月来我中心开展学术交流，期间他讲到意大利腹主动脉瘤患者接受EVAR治疗占比也已超过80％。
日本东京慈医院（JikeiUniversitySchoolofMedicine）单中心研究表明，EVAR已成为该中心常规治疗手段，30天生存率优于开放手术。最新SVS年指南建议，即使是破裂性腹主动脉瘤，也应考虑首选EVAR。
目前我国腹主动脉瘤患者接受腔内修复术（EVAR）治疗占比已超过80％。
累及分支动脉的EVAR
开窗技术、烟囱技术/潜望镜技术、分支支架技术、“三明治”技术等是目前针对累及分支动脉的EVAR手术中较为常用的技术。
开窗技术：目前临床上较多受到肯定的技术。年首尔大学的Park团队首次报道了开窗支架治疗腹主动脉瘤的经验。如今，开窗技术已在国内多家中心开展应用。梅奥诊所分享了其近年来开窗支架技术的进展，表明预开窗支架逐渐被接受且明显降低了院内死亡率。
烟囱技术：最早于年由Greenberg提出并首先应用于临床治疗StanfordB型主动脉夹层。目前烟囱技术面临的最大挑战是术中、术后Ⅰ型内漏。如何使大动脉支架与靶血管支架紧密贴合，减少大动脉支架移位风险是提高烟囱技术治疗效果的关键。
近年，标准化分支支架得以应用于临床。年，郭伟教授团队使用三分支支架型人工血管对胸腹主动脉瘤施行腔内修复取得成功。
EVAR内漏的处理
内漏是影响EVAR治疗效果的主要并发症，一项关于EVAR的Meta分析结果显示：内漏的发生率为24％。目前临床上应用于预防和避免内漏发生率的方法包括：球囊扩张、近端置入Cuff支架、弹簧圈栓塞、捆绑技术等。球囊扩张的方法是指在近端瘤颈处用球囊在移植物腔内进行扩张，使移植物与主动脉壁能紧密贴附。近端置入Cuff支架的方法是指近端加入Cuff支架以增加局部的支架支撑张力来纠正移植物贴附不佳，消除内漏。以弹簧圈、生物蛋白胶、氰基丙烯酸酯等来消除内漏，也可取得满意效果。
复杂近端瘤颈的EVAR
EVAR适用范围主要受到近端瘤颈解剖情况的限制。一般近端瘤颈小于1.0cm，直径大于3.0cm，瘤颈成角≥75％等是EVAR的相对禁忌证。近端置入Cuff或Palmz支架，导丝牵张技术矫正扭曲，采用柔顺性好、贴附力强的移植物等方法有助于复杂近端瘤颈的EVAR的手术成功率。增强导丝硬度、应用导丝牵张技术，可部分矫正动脉扭曲。采用柔顺性更好、贴附力更强的腔内移植物，能最大限度贴附瘤颈。目前对于针对复杂近端瘤颈的EVAR还存在较大争议。
开放手术的适应证
最新RCT研究表明，EVAR虽然中期生存率优于开放手术，但远期生存率相对较差。针对相对年轻的患者、破裂性腹主动脉瘤（循环不稳定）、感染性腹主动脉瘤患者、EVAR术后并发症处理，建议采用开放手术治疗。芬兰、瑞士、挪威等北欧国家先后对本国腹主动脉瘤诊治趋势进行了报道，对常规动脉瘤鼓励采用开放手术治疗，对破裂性腹主动脉瘤尤甚。考虑到手术耐受能力及远期预后，年轻腹主动脉瘤患者可优先考虑行开放手术治疗。
总 结
临床医师应根据患者全身状态、循环是否稳定、经济条件以及平台设备、材料、技术、团队情况进行综合决策，开展个性化治疗。
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