欢迎来到每周一题第67期
大夫，我胸口痛
患者男性，62岁，2小时前无明显诱因出现头晕、胸部疼痛，疼痛向背部放射，休息后无缓解，半小时前突发晕厥，送入急诊。患者既往高血压、2型糖尿病12年，未规范治疗，控制情况欠佳。
查体：体温36.5℃，心率95次/分，呼吸18次/分，血压/90mmHg，口唇、甲床苍白，股动脉搏动增强，头部呈现规律点头样运动，与心跳一致。双侧肺底部可闻及湿啰音。左侧第三肋间听诊情况如下。
问题来啦
想知道正确答案吗？
D、舒张末期主动脉和左心室压力相等
答案解析
病例特点：
老年男性，急性病程
头晕、胸痛伴后背部放射痛2小时，晕厥半小时
高血压、2型糖尿病12年，控制不佳
血压/90mmHg，口唇甲床苍白，股动脉搏动增强，点头征，双肺底湿啰音，主动脉瓣第二听诊区舒张期递减杂音
结合该患者特点，急性出现的胸背部疼痛病史、存在主动脉夹层高危因素（高血压、2型糖尿病），提示需要考虑出现主动脉夹层可能。查体发现该患者出现晕厥、口唇甲床苍白，提示存在脑缺血、外周灌注不足。肺部听诊可闻及湿啰音提示肺水肿可能。股动脉搏动明显增强提示脉压差增大，典型点头征和主动脉瓣第二听诊区的舒张期递减杂音提示严重主动脉瓣关闭不全。
急性主动脉瓣关闭不全（aorticinsufficiency,AI）通常是一种医疗急症，可导致急性主动脉返流（aorticregurgitation,AR），主动脉中血液在左心室完全舒张之前进入左心室，左心室舒张早期流入血量大幅增加，舒张期末期左心室压力升高，进而导致左心房和肺静脉高压、心输出量减少，出现肺部淤血、外周供血不足等临床表现。
最常见的可引起自体主动脉瓣关闭不全的原因包括心内膜炎及主动脉夹层。如不快速进行手术纠正治疗，严重者可能发生低血压、心源性休克、心力衰竭等。
急性主动脉关闭不全时，主动脉内血液急性返流进入左心室，左心室压力不断升高，直至与主动脉内压力相等，故本题选D。
知识点补充
急性主动脉瓣关闭不全的病因
引起自体主动脉瓣关闭不全、出现急性主动脉瓣返流的病因较少，包括：
（1）心内膜炎：心内膜炎可导致瓣膜破坏和瓣叶穿孔。此外，主动脉瓣周脓肿可能破裂，连通左心室，导致AR，或连通左房或右室流出道，临床表现类似于急性AR。
（2）主动脉夹层：主动脉瓣二叶瓣化畸形患者发生主动脉夹层的风险较高。
（3）先天性穿孔的瓣尖破裂：瓣膜关闭重叠段的先天性瓣膜穿孔可能发生破裂，导致急性重度反流。
（4）瓣叶创伤性破裂–减速性损伤或胸部钝挫伤后可出现主动脉瓣创伤性破裂。
（5）医源性：如球囊主动脉瓣切开术或经导管主动脉瓣置入（transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）等操作的并发症。
主动脉夹层
主动脉夹层（aorticdissection）又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真假腔病理改变的严重主动脉疾病。
急性主动脉夹层的症状和体征取决于夹层范围和受累的心血管结构，其中胸背部的疼痛是最为常见的症状，发生率超过90%。
目前有两大主动脉夹层解剖学分类方法，分别是DeBakey系统和Stanford系统。
DeBakey系统根据夹层起源和主动脉受累部位，可将主动脉夹层分为3型：
I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉。此型最为多见。
II型：夹层起源并局限于升主动脉。
III型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。其中IIIa型仅累及胸降主动脉，IIIb型累及胸腹主动脉。
Stanford分型更常用，将累及升主动脉（且有可能蔓延至主动脉弓或降主动脉）的夹层归为A型，不考虑初始内膜撕裂位置，相当于DeBakey系统I型和II型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于DeBakeyIII型。
图1总动脉夹层DeBakey系统和Stanford分型示意图
参考文献：UpToDateClinicalfeaturesanddiagnosisofacuteaorticdissection.Literaturereviewcurrentthrough:Nov.
Thistopiclastupdated:Sep11,.
主动脉夹层导致急性主动脉瓣关闭不全的原因：
主动脉夹层可通过4种机制引起AR：
（1）主动脉窦扩张导致瓣膜中心的瓣叶对合不完全；
（2）存在瓣膜交界病变，导致瓣叶支撑不足；
（3）夹层直接延伸至瓣叶基底，造成连枷状瓣叶；
舒张期剥离的内膜片穿过主动脉瓣，脱垂进入左心室流出道而影响瓣叶关闭。
错误选项分析
慢性主动脉瓣关闭不全表现为慢性病程，可发生左心室代偿性扩张（向心性肥厚），后进入失代偿期表现为离心性肥大。这一病生理过程与患者急性起病情况不符，故排除此选项。
慢性主动脉瓣关闭不全患者，随着离心性肥厚的出现，心室失去通过Frank–Starling效应维持足够心输出量的能力，最终发生失代偿，出现左心室收缩力下降，与本题患者情况不符，故排除此选项。
左、右心室舒张压相等可能是严重室间隔缺损、心包填塞或严重心包炎的结果，其临床表现与本题患者情况均不符，排除此选项。
TakeHomeMessage
急性主动脉瓣关闭不全可导致急性主动脉返流，主动脉中血液在左心室完全舒张之前进入左心室，舒张期末期左心室压力升高，导致肺静脉高压、心输出量减少。
急性主动脉瓣关闭不全的最常见的原因是心内膜炎及主动脉夹层。
主动脉夹层最常见的首发症状为胸背部疼痛，现临床多采用Stanford分型。
参考文献
1.LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
2.UpToDateAcuteaorticregurgitationinadults.Literaturereviewcurrentthrough:Nov.
Thistopiclastupdated:Feb12,.
3.UpToDateClinicalfeaturesanddiagnosisofacuteaorticdissection.Literaturereviewcurrentthrough:Nov.
Thistopiclastupdated:Sep11,.
4.陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社；.
作者介绍
王婧漪
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢游泳、读书，目前定期撰写本