作者简介
李昱
北京大学医学部急诊医学硕士
医院急诊科医师
伪装的杀手
“入院情况：患者男性，83岁，主因“间断发热10天，喘憋6天”来诊，就诊过程中于厕所站立排尿后突发意识丧失，四肢瘫软，遂入抢救室。查体：/mmHg，双侧血压相近，双侧桡动脉波动可触及，心肺腹查体（-）。
既往史：高血压病史20余年。
辅助检查：血常规：WBC7.91*/L，PLT*/L，HGBg/L，NE92.4%；D-二聚体ng/ml。
”急诊思辨
老年男性，突发晕厥，血压、D-dimer明显升高，有何考虑？急性心肌梗死？肺栓塞？主动脉夹层？
为进一步明确病因，完善CTPA检查如下（见图1、2）：
图1
图2
CTPA报告
1、主动脉弓至腹主动脉起始处主动脉夹层，考虑为StanfordB型；
2、右肺中叶及左肺上叶舌段少许片状实变影及磨玻璃密度影，考虑炎症；
3、心影略大，主动脉管壁钙化；
4、双侧胸腔积液伴双下肺部分肺组织膨胀不全。
“急诊处置思路
1、严密监测生命体征
2、迅速降压至SBP＜-mmHg
3、积极控制心率
4、尽早外科干预
”经验总结
该病例为高龄患者，诊断为急性复杂StanfordB型主动脉夹层。主动脉夹层患者最常见症状为突发剧烈疼痛（70~90%），呈撕裂或刀割样性质，查体可发现两侧肢体动脉搏动不对称，双侧压差增大（＞20mmHg）约占40%左右，主要原因是夹层压迫甚至闭塞主动脉主要分支所致，而本例患者入院时仅血压偏高，无其他主动脉夹层阳性体征，症状隐匿不典型。对于急诊高血压急症及亚急症患者除常规测量双侧血压外，完善D-二聚体的筛查也非常有必要，其对于除外主动脉夹层具有很高的敏感性和阴性预测价值，D-二聚体的显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断有重要参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强。内科治疗的核心点是镇痛和降压，降低动脉压和减慢左室收缩速率（dp/dt），控制内膜剥离。
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