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主任医师，教授，博士，硕士生导师，医院副院长...
随着全球老龄化的加剧，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高，仅美国就有万~万例。主髂动脉闭塞是下肢动脉硬化闭塞症的常见类型之一。其治疗方法主要有以药物治疗为主的基础治疗，以经典的外科旁路术为代表的开放手术和以微创特性为代表的血管腔内术。血管腔内技术以其微创、安全有效的优势逐步被临床医生和患者所接受，且在应用的数量上已超越了外科旁路术；特别是近年来随着血管腔内技术的迅猛进步，使血管腔内技术在复杂性主髂动脉长段闭塞的适应证不断拓展，特别是肾动脉水平以下的主髂动脉的长段闭塞早已不是腔内治疗的禁区，众多学者已做了大量的探索性工作，而且近、中期疗效满意。由于存在动脉硬化斑块或血栓栓子堵塞肾动脉或肠系膜上动脉等内脏动脉，或者造成动脉损伤、动脉夹层累及上述动脉的风险，平肾动脉水平的复杂性主髂动脉长段闭塞为血管腔内治疗的“谨慎雷区”，其主要为外科开放手术的传统“疆域”，而且外科开放手术取得了较佳的疗效。目前平肾动脉水平主髂动脉长段闭塞的血管腔内治疗方兴未艾，对于如何保护内脏动脉的新技术、新措施、关键环节掌控的新理念也相继涌现。
内脏动脉球囊保护技术 平肾动脉水平主髂动脉长段闭塞腔内治疗时，其最大风险为在行主动脉球囊扩张时主动脉的斑块或主动脉腔内的血栓栓子脱落至肾动脉或内脏动脉，引起肾动脉栓塞或内脏动脉缺血，或者造成肾动脉或其它内脏动脉撕裂出现动脉夹层。为此，笔者的手术团队在扩张主动脉或主动脉植入支架前，探索性地在肾动脉内或其它内脏动脉内预置球囊并扩张球囊作为保护，可以防止斑块或血栓栓子脱落进入内脏动脉，如果出现夹层，亦可以为进一步植入支架预留工作通道。
内脏动脉烟囱保护技术 对于肾脏动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等内脏动脉的保护，有的学者借鉴平肾动脉水平腹主动脉瘤腔内治疗的经验，提出了烟囱保护技术，即通过烟囱技术重建肾动脉、肠系膜上动脉等内脏动脉并进行了成功临床探索。笔者认为，烟囱技术在平肾动脉水平主髂动脉长段闭塞腔内治疗时对于内脏动脉的保护有一定的作用，但支架长期留置于内脏动脉，远期对于内脏动脉血流必然产生不良影响。因此建议，除非在主动脉腔内扩张或支架植入过程中引起影响血流的内脏动脉夹层或者血栓栓子栓塞内脏必须植入支架，否则建议采取内脏动脉球囊保护技术，可能更安全和合理。
内脏动脉脑保护伞保护技术在颈动脉粥样硬化性狭窄病变的腔内治疗中，脑保护伞的应用已作为常规。在平肾动脉水平主髂动脉长段闭塞腔内治疗中，有学者成功应用脑保护伞保护肾动脉的临床报道。笔者先期亦有应用，但因脑保护伞专为颈部精细操作设计，脑保护伞的支撑导丝过细，支撑力不足，主动脉球囊扩张时栓子极易进入肾动脉而使保护作用明显下降。期待将来会有专用的保护伞问世。
现如今，腔内治疗已逐渐取代传统开放手术，成为主髂动脉闭塞性病变的首选治疗方式。Sergio等回顾性总结了例主髂动脉支架植入病例，术后1年一期通畅率高达93.4％。另有报道，髂动脉闭塞患者裸支架植入术后5年通畅率在55％～85％。即便对于TASC-ⅡC/D级病变，腔内治疗也可获得较好的预后，Ye等行系统性回顾分析结果显示TASC-ⅡC/D级病变腔内治疗术后12个月通畅率分别为89.6％及87.3％。本组病例中TASC-ⅡC/D级主髂动脉病变患者，病变开通后缺血症状均有不同程度改善，随访期间TASC-ⅡC/D级病变一期通畅率82.9％，同TASC-ⅡA/B级病变(87.5％)无显著差异。主髂动脉长段闭塞腔内治疗最关键的步骤为导丝如何顺利通过病变段，由于内膜下通过有导致动脉破裂出血、引发夹层以及导丝不能回到真腔从而扩大病变等缺点，因此最佳的通过方式为经真腔内通过。对病变血管充分的术前影像学评估、选择合适的入路、术中根据情况选择合适的介入器材是决定导丝顺利通过病变段的关键。入路的选择应根据术前影像学检查结果而定，对于髂总动脉齐头闭塞通常选择经肱动脉入路，这样可避免股动脉逆行入路引起腹主动脉下段夹层，对于主髂动脉闭塞或髂总动脉齐头病变预计行双髂动脉支架的病例多采取肱、股动脉或股、股动脉双入路。根据术者经验可选择导丝与椎动脉导管、多功能导管或球囊辅助通过病变段，在通过闭塞病变段过程中，术者应根据手感以及导丝形态判断是否真腔内通过，如果导丝成袢通过通常说明导丝在内膜下走形，可以改变方向再次尝试。对于主髂动脉长段闭塞病变，除少数病例为动脉硬化性完全闭塞外，大多数病例均是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓，只要通过起始段钙化较重的病变段以后，导丝通常会顺利通过病变段，但在后续治疗的选择上有一定技巧。如果闭塞段新鲜血栓成分较多，如直接行球囊扩张及裸支架植入，球囊的挤压及裸支架网眼的切割作用容易造成血栓块的脱落导致远端动脉栓塞。因此，在此种情况下，可先植入溶栓导管行溶栓治疗，将大量血栓溶解后再行支架植入，这样不但降低TASC分级，缩短支架长度，同时可避免术中远端栓塞。对于预计血栓成分不多的情况下，直接行覆膜支架植入也是一种不错的选择。此外，有学者提出，覆膜支架可阻止增生的内膜自裸支架网眼长入血管腔，因此可防止支架植入后再狭窄，多中心随机对照研究结果表明对于TASC-ⅡC/D级病变，覆膜支架植入术后18个月通畅率明显高于裸支架，而对于TASC-ⅡB级病变两者无显著差异。
主髂动脉闭塞腔内治疗相关并发症主要包括髂动脉破裂/出血、远端动脉栓塞、急性支架血栓形成、腹主动脉末端夹层以及穿刺相关并发症(假性动脉瘤、动静脉瘘、穿刺点血肿等)。髂动脉破裂出血是最危险的并发症，主髂动脉长段闭塞病变、血管钙化较重以及后扩张球囊直径过大容易发生扩张时破裂。一旦发现髂动脉破裂，在稳定生命体征的前提下，应立即使用大球囊阻断破口，在此基础上行覆膜支架植入。术中远端动脉栓塞发生率约在4.9％，多发生在钙化较重或血栓成分较多的长段闭塞性病变，因此在导丝导管通过长段闭塞病变的过程中应格外小心，动作轻柔。笔者手术团队的经验是最好选择细导丝配合小球囊(直径4mm)通过病变段。一旦发生远端栓塞，可根据情况选择术中溶栓、血栓抽吸、辅助球囊扩张及切开取栓等方法解除栓塞。穿刺部位相关并发症主要与穿刺及止血技术欠佳有关，其中肱动脉穿刺并发症发生率较高，这与肱动脉口径偏细、压迫止血困难等因素有关。提高穿刺技术、术后确切的压迫止血以及使用较大口径血管鞘(8F以上)时尽量切开肱动脉可减少该类并发症的发生。综上所述，腔内治疗已成为主髂动脉闭塞病变治疗的主流，对于长段闭塞病变通畅率仍较高。而术前对于病变充分评估、选择合理的治疗方案、术中仔细操作预防腔内治疗相关并发症是主髂动脉闭塞腔内治疗成功的关键。
随着技术的进步和临床经验的积累，腔内治疗具有安全、有效、微创的优势，在临床上已经越来越多地被作为主髂动脉闭塞症的首选治疗措施。腔内技术治疗主髂动脉长段闭塞病变的临床研究亦日益增多，适应证范围不断扩展；特别是对于平肾动脉水平的主髂动脉长段闭塞病变，这一既往为腔内治疗的“危险禁区”进行了腔内治疗的开创性的探索工作。腔内治疗已经成为血管外科医生手中另一把得力的“手术刀”，为了更好地应用这把“手术刀”，临床医生需要做个体化、合理化的整体方案设计。
作者：王兵孙利坤牛晓阳
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