主动脉壁间血肿（IMH）是指各种原因导致的主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成，表现为主动脉壁环形增厚，可能伴有穿透性溃疡或血肿内局限性强化灶，是一种临床常见的特殊类型的主动脉夹层。在年7月14日举行的第十二届中国南方血管大会（SEC）的会议现场，来自医院腔内血管外科李震教授就主动脉壁间血肿干预时机进行了精彩的演讲。
流行病学
欧美文献报道急性主动脉综合征（AAS）约5.7％的是主动脉壁血肿，亚洲人群IMH发生率约占AAS的10％～30％。国外IMH年龄多见于老年人（平均年龄70岁)，伴长期高血压及合并症（如卒中和腹主动脉瘤），而典型夹层患者更年轻（平均56岁）。
国内患者相对与欧美来说更年轻化。IMH总体死亡率约20.75％（A型39.1％，B型8.3％），StanfordA型IMH的院内死亡率与A型夹层基本相同（26.6％vs26.5％），其中16％再次影像评估时进展为主动脉夹层，无症状的B型IMH中50％～58％自然预后良好，和典型夹层一样，男性多于女性。
合并症的影像鉴别与处理
1、溃疡样凸起（ULP）
（1）多见于降主动脉IMH中的囊带状对比强化灶；
（2）与主动脉管腔相通；
（3）内膜破口＞3mm；
（4）局部常无严重动脉粥样硬化斑块；
ULP常是IMH预后不良的表现，易恶化进展，应积极腔内干预。
2、主动脉穿透性溃疡（PAU）
（1）多发的降主动脉或腹主动脉管壁的龛影或充盈缺损；
（2）明显广泛的动脉粥样硬化和钙化；
（3）合并局限性IMH；
（4）常合并纵膈血肿、心包出血及血液外渗；
PAU是导致IMH的原因之一，80％PAU合并IMH，虽然进展较缓慢，常建议腔内手术干预。
3、血肿内局限性强化灶或壁间动脉瘤（IBP）
（1）常见于降主动脉，与主动脉管腔无明显交通或有细孔相连（≤2mm）；
（2）常与周围分支动脉相交通，如肋间动脉、腰动脉或支气管动脉；
（3）IBP单发也可多发，常可完全吸收，但也可能短期内进展；
IBP不是IMH预后不良的指征，一般建议药物治疗，密切随访观察。
IMH病程进展风险因素分析
有利因素：年龄≤50岁、主动脉直径≤40mm、血肿厚度≤10mm、血压控制良好，无症状。
危险因素：患者高龄、A型IMH、主动脉管腔持续扩张，直径＞45mm、血肿增厚，厚度＞10mm，可能伴有壁间动脉瘤（IBP）或溃疡样凸起（ULP）、症状不缓解或缓解后加重，部分进展为典型AD或合并PAU。
总 结
主动脉壁间血肿（IMH）：形态多样，要根据患者合并症、具体病情及药物治疗反应决定是否需要进一步行外科干预。
StanfordA型IMH：应积极外科手术，部分A型或累及弓部患者可待血肿稳定后(3～4周)考虑开窗技术行腔内治疗。
StanfordB型IMH：
1、稳定的StanfordB型IMH：推荐首选严格的药物治疗（目标血压≤/80mmHg，心率≤60次/分），需密切影像学随访观察；
2、不稳定的StanfordB型IMH：推荐首选腔内干预（痛疼不缓解、血压控制不良、真腔受压、合并PAU等）。
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