TEVAR（胸主动脉腔内修复术）作为A型主动脉夹层的主要腔内治疗方式之一，仍存在诸多技术不足及并发症的问题。应用激光原位开窗技术可使不良事件发生率和死亡率得到明显降低，患者获益显著。在莱比锡血管介入治疗大会亚太区分会（LINC-AP）期间，来自上海交通大学医医院血管外科的刘晓兵医师围绕TEVAR中激光原位开窗技术的相关研究、典型病例，对该技术应用于A型主动脉夹层的可行性和有效性进行了深入分析。
A型夹层应用TEVAR激光原位开窗技术是否可行？
据JAHA发表的研究初步结果显示，手术时间为±15min，内漏发生率为0，卒中发生率为0，死亡率为4.2%；可见，原位激光开窗技术对于胸主动脉修复过程中的主动脉弓的血运重建是可行的。
A型动脉夹层应用激光原位开窗技术所面临的挑战：（1）升主动脉的支架锚定；（2）术中脑部保护；（3）主动脉弓部分支的血运重建。
A型夹层应用TEVAR激光原位开窗技术的回顾性研究
纳入～年期间58例应用TEVAR激光原位开窗治疗的StandfordA型主动脉夹层患者；
入选标准：主动脉分支受损、邻近主动脉/冠脉瓣膜的内膜撕裂、近端锚定区域超过15mm；
排除标准：无法耐受全身麻醉的心肺和肾功能不全患者、冠脉开口与撕裂内膜之间的锚定区距离少于15mm、夹层累及冠脉开口或心脏瓣膜。
患者基线特征和手术操作数据显示，操作时间±36min，脑部保护时间25±13min，卒中发生率为3.45%，内漏发生率为5.2%，死亡率为3.45%（Table1）。
研究结果显示：（1）手术成功率为91.38%；（2）由于高度弯曲的LSA起始处与主动脉弓形成锐角，2例LSA开窗术被迫放弃；（3）由于Ⅲ型主动脉弓的无名动脉严重脱出，2例开窗术未能完成；（4）在术中1例患者因心包填塞死亡；（5）住院死亡率为3.45%，其中1例患者死于术后严重肺炎；（6）卒中事件发生率为3.45%。在随访期间，未发生心肌梗死、短暂脑缺血、脑梗塞，未发生呼吸系统、泌尿系统或其他神经系统并发症。
Table1
基线特征和操作数据
典型病例
病例1（女性，47岁）
主诉：突发胸背部疼痛6h，影像结果考虑主动脉夹层。
手术过程：1、体外循环保护脑部，16F鞘插入升主动脉靠近冠脉瓣膜（锚定区15mm以上）；2、升主动脉支架植入（cTAG,Gore灵活性强可作为首选）；3、应用激光原位开窗技术重建LCA；4、调整体外循环；5、应用激光原位开窗技术重建无名动脉；6、应用激光原位开窗技术重建LSA；7、术后行血管造影未见明显异常。
病例2（高龄女性）
诊断：影像结果显示牛角弓部分节段过短。
手术过程：1、应用激光开窗技术打开LCA和INA；2、激光原位开窗技术打开LSA；3、术后复查支架形态良好。
病例3（女性，83岁）
诊断：主动脉瓣关闭不全，发现升主动脉夹层2周。
手术难点：1、升主动脉支架锚定区平均直径在45mm，与目前主体支架最大直径相当；2、Ⅲ型主动脉弓，重度徒弓；3、降主动脉、腹主动脉严重扭曲；4、股动脉入路困难，需行后腹膜经髂总动脉入路。
手术情况：覆膜支架隔绝夹层运用开窗技术重建分支，术后1周复查CTA支架形态良好，术后三周患者恢复良好，可起床活动。
总结
激光原位开窗技术在StandfordA型动脉夹层中，用于重建主动脉弓部分支是可靠且有效的；激光开窗技术通过体外循环进行脑保护时，可降低开窗术引起的神经血管并发症发生率；激光原位开窗技术的高手术成功率、高通畅率、低死亡率的特点，可以扩展应用于更多患者。
延展阅读
二极管激光原位开窗技术的优势
（1）激光波长为nm或nm，可以使血红蛋白达第三级峰值、渗透深度达0.3mm，以及减少管腔损伤；
（2）二极管激光产生的能量被水和血红蛋白吸收，减少气泡产生，从而避免气泡在颈动脉开窗期间导致的卒中；
（3）使用18W激光能量，会使聚四氟乙烯（PTFE）或涤纶（Dacron）材料变软，形成完整圆形的开窗；
（4）柔软的激光纤维可以穿透解剖异常、复杂扭曲的主动脉弓。
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