1简要病史：患者男性，51岁，云南楚雄人，银行职员。既往脑梗病史3年，高血压病史3年。本次因“突发胸背部撕裂样痛20小时”，CT确诊B型主动脉夹层急诊入院。
图1夹层撕裂范围累及降主动脉全程图2降胸段夹层真腔几近闭塞
图3CT断面提示降主动脉多层撕裂
图4膈肌段夹层征真腔极小，几近闭塞
2本例特点
CT提示解剖学及病变特点：
1）锚定区短；
2）主动脉弓形态不佳，真腔位于小弯侧，破口位置假腔极大，压迫真腔，造成真腔与主动脉弓夹角较小；
3）膈肌段真腔极小，几乎闭塞；
4）腹段主动脉多个破口，肠系膜上动脉、右肾动脉假腔供血；
5）右髂股动脉均为假腔供血。
3治疗过程
全麻，左肱A穿刺造影确定主动脉真腔（同时标记左锁骨下开口）；
左股A切开（CT片提示左髂外A为真腔，故选择左股入路）导丝导管配合进入真腔，达主动脉弓；
左前斜45度造影、定位、交换硬导丝，选用美敦力ValiantCaptivia支架；
左股入路送入支架、释放，再次造影。
图5左肱动脉入路导管正位造影显示降主动脉夹层分离
图6股动脉入路导管手推造影显示导管位于真腔，可见成对肋间动脉
图7股动脉入路导管经真腔到达升主动脉，造影显示真腔位于小弯侧，假腔位于大弯侧，假腔巨大，压迫真腔，造成真腔与主动脉弓夹角较小
图8覆膜支架置入后造影：破口封闭良好，真腔扩大，假腔消失
图9降主动脉下段造影显示真腔较术前明显增大，假腔消失
图10术后6月复查CT显示支架位置良好，主动脉重塑良好，真腔进一步扩大
4病例回顾与讨论：本病例夹层撕裂程度重，真腔几近闭塞，假腔巨大，压迫真腔，导致主动脉弓与真腔夹角减小。拟行腔内治疗，主要难点在于如何建立真腔通道，如何延长近端锚定区，如何让支架安全的通过主动脉弓。
对于真腔较小或闭塞的病例，我们可选择左肱动脉入路，可以顺血流方向建立真腔通道。本例我们采用股动脉入路，逆血流建立真腔通道，要点是导丝导管配合，手推造影显示真腔位置，一定要确保真腔通道的准确性。一旦在假腔内释放支架，将带来灾难性后果。
由于假腔巨大和逆撕因素影响，真腔与主动脉弓夹角变小，无论支架通过还是锚定都存在相应风险。这时我们需要更长的近端锚定距离来确保支架形态的稳定，可以采用的方式有：1）选择近端带裸架的支架；2）选择“开窗”、“分支”支架；3）选择“烟囱”技术、“杂交”技术；4）直接覆盖左锁骨下动脉以延长锚定距离。目前而言，对大多数中心而言，多采用1、4方案来延长锚定区。对于覆盖左锁骨下动脉延长支架锚定区的技术，由于存在脑缺血的风险，术前需评估患者viliis环的完整性及椎动脉优势情况，必要时需先行颈-锁搭桥，才能放心、安全的覆盖左锁骨下动脉。本例我们评估了患者的椎动脉情况，选择了前端带花冠状裸架的覆膜支架，并在手术中利用花冠裸架的间隙半覆盖左锁骨下动脉，最大限度延长锚定区。
当建立了真腔通道后，由于主动脉弓与真腔夹角减小，如何让粗大的支架及其输送系统安全的通过主动脉弓，也是手术难点之一。首先，应该选择顺应性良好的支架，同时支撑导丝应该足够硬、向升主动脉插入的足够深，才能有很好的支撑性。当然，输送支架的动作应该缓慢、轻柔，旋转向上，避免暴力。
随着TEVAR技术的进步，及材料研发的改良，许多复杂夹层可以避免开胸手术，而采用腔内微创治疗，这是患者的福音。当然，这离不开术前详细评估、个体化合理化方案设计、选择合适的支架、细致的操作和严密团队配合，这是手术成功的保障。
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