主动脉夹层（AD）是心血管领域的急危重症，被心内科和胸外科的医生称之为“不定时的炸弹”，近年来，随着医务人员和患者对主动脉疾病认识的提高、AD的诊断、治疗效率正在不断提高。
主动脉夹层术后，患者容易遇到哪些问题？
主动脉夹层术后的患者并发症相对复杂且涉及多个系统（图1），患者的康复并非以心脏康复为核心，而是以整体康复和重症康复为核心的康复治疗。
图1主动脉夹层术后并发症
“主动脉夹层术后患者大部分会面临呼吸困难、肺容量降低等呼吸功能问题，在康复早期，主要需要改善的就是这部分问题。”
图2患者面对的功能问题
02进阶性康复计划康复团队会根据患者每日的活动情况进行评估，以决定患者是否进入下一阶段的治疗。
图4基于METs的进阶性治疗计划
当患者顺利完成5个阶段的训练之后，就可以考虑出院了。
患者的健康教育是康复治疗的基石：“我们会在患者的整个康复治疗中都进行健康教育，反复提醒患者需要长期使用药物控制心率和血压，并且达到控制的目标值，这一点至关重要，甚至关系到患者出院之后的长期生活。”
图5患者住院期的健康教育
AD患者出院后II期康复要点
AD患者中有相当一部分年龄并不大，但经历过AD手术之后，患者可能从心理上会畏惧运动。因此，AD患者出院后的II期康复除了要
各国主动脉夹层发病率略有不同，来自冰岛数据显示发病率在2.53/10万，而台湾为5.6/10万。手术是治疗急性主动脉A型夹层的首选治疗方式，随着医疗技术的进步，手术死亡率从年25％下降至年18％。在年12月28日举办的中国血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）期间，来自中医院（以下简称“医院”）血管外科中心的常谦教授分享了他对主动脉A型夹层治疗的思考。
医院治疗现状
～年医院开展各类主动脉手术5,例，其中主动脉夹层2,例（A型夹层占68％）。手术死亡率5.2％，而术后30天死亡率12.1％。手术类型：全主动脉弓置换＋支架象鼻术82％，杂交全主动脉弓置换9％，部分主动脉弓置换4.5％。
外科治疗策略
对于主动脉A型夹层，治疗策略上主要分为根部处理、弓部处理以及弓部远端处理。在主动脉根部的处理策略上，有三类手术方式：主动脉根部置换、保留主动脉根部置换以及主动脉窦成形。对于夹层严重累及冠状动脉开口的患者，或者术前伴有严重冠状动脉病变的患者，手术死亡率增加，可以达到12％。
年AnnCardiothoracSurg杂志上的一项研究对部分与全弓置换进行比较，结果显示：对于手术量大，经验丰富的中心，全弓置换的手术效果满意；对手术量小，经验欠佳的中心，部分弓置换也是一种选择。对于国人，夹层发病年龄相对较年轻，远期再次手术的可能性大，选择全弓置换，方便二次手术。
除了传统的全弓支架象鼻术外，还有医院也开展杂交全弓置换术。宾医院心脏中心对杂交全弓与传统全弓手术进行对比，结果显示：两组院内死亡率、卒中、永久性截瘫、急性肾损伤、血滤无明显统计学差异；对于高危，年龄＞75岁、合并症多，复杂主动脉病变，杂交手术相对安全，对于年轻患者，开放手术是首选。年的一项荟萃分析显示：杂交手术再手术干预率高，但是杂交手术的住院时间与ICU停留时间较传统开放手术短。
A型夹层腔内治疗
腔内治疗理念在主动脉疾病中的应用仍存在一些问题。解剖难题：弧形结构；窦管交界、升主动脉直径变异较大；近端有瓣膜、冠脉开口；远端有无名动脉。技术难题：升主动脉支架植入，需克服的直接血流剪切力与体循环压力，较降主动脉大得多。另外，还需要考虑有无针对升主动脉设计的支架血管；支架能否适应升主动脉的弧形结构；支架的耐久性如何；植入后远期效果如何。
展望
目前，主动脉A型夹层的治疗方式多样化，新技术不断出现，应根据患者情况选择合适的治疗方式。随着深低温停循环技术和脑保护策略的优化，传统开放手术死亡率已达到可接受水平。杂交手术对于特殊患者，可以简化手术步骤，降低手术风险，提高远期假腔闭合率。但是，目前缺乏大规模的前瞻性随机对照研究，杂交手术是否可以真正降低手术风险有待进一步研究。微创是永恒的主题，不仅是手术方式的微创，整个围手术期管理都应该向个体化、微创化方向发展。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：龚昆梅
专家简介
龚昆梅，年毕业于昆明医学院，一直从事普外专业至今，年到重庆医科大学附一院、医院两度进修血管外科。擅长血管外科（动脉阻塞性疾病、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、体表动脉瘤、静脉曲张、静脉血栓、静脉瘤、动静脉畸形）、乳腺、甲状腺外科疾病，腹部外科疾病的诊断和治疗。在国家级、省级杂志上发表学术论文20余篇。
龚昆梅：第五届昆华血管外科论坛（3.2·昆明）侧记
龚昆梅：腹主动脉瘤EVAR术后I型内漏的处理
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别