随着腔内治疗技术的不断进展，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为临床治疗StandfordB型主动脉夹层的主要手术方式，然而由此引发支架置入后并发症的问题也日渐增多，尤其是术后新发破口这一难题仍困扰着临床医师。在近期的相关学术会议上，医院血管外科的张小明教授就“主动脉夹层TEVAR术后新发破口的处理”这一话题为我们带来了精彩的演讲。
TEVAR术后新发破口原因
支架源性新发破口（SINE）是指排除腔内操作导致的医源性损伤和自然病程进展等因素，由支架本身引起的、发生在支架两端的新破口。SINE发生的位置可在支架的近侧或远侧。从力学损伤的角度分析TEVAR术后出现SINE的原因主要于近端SINE与弹性回直力，远端SINE与径向支撑力相关。由此可知，SINE发生的内因包括：主动脉组织结构异常（结缔组织病，如马凡综合征等）或弓部解剖结构特殊。外因包括：真腔过小，支架过大；既往无后释放支架再释放瞬间弹破内膜等。
易引起SINE的相关因素
1、径向支撑力过大，oversize超过20％。
2、易发生在复杂性B型主动脉夹层或慢性夹层中。
3、手术操作，如导丝、导管导致血管壁损伤。
4、与Marfan综合征患者动脉壁脆弱有关。
5、主体支架边缘锐利或者长度太短。
6、锥度比和支架末端的支架直径较主动脉直径过大（oversize，包括周长和面积）是导致支架末端再破口的重要因素之一。
如何预防SINE？
1、增加近端锚定距离，促进并加强支架贴附，避免支架与主动脉壁成角造成损伤，同时应避免支架Oversize过大。
2、对于限制性覆膜支架应注意其覆膜支架的整体长度，避免截瘫的风险。
3、避免腔内操作造成的医源性损伤也至关重要，避免导丝、导管头端直接接触主动脉壁，造成动脉壁损伤形成再破口。
4、采用合适的锥形支架可以显著减少内膜壁的损伤，减少再破口的发生率，因此支架设计的改进和优化有利于减少SINE发生。
近端新发破口的处理
外科手术方式处理SINE可进行全弓置换或加升主动脉置换；腔内处理SINE的方法可以通过杂交手术、烟囱技术、弓上开窗技术以及分支支架技术等延长近侧锚定区。此技术尚不成熟，目前仅用于无法耐受手术的高风险患者。
远端新发破口的处理
对于TEVAR术后支架远端出现再破口，远端内膜片撕裂，出现假腔血流再通，压迫真腔，以及影响远端血流灌注等情况，采用降主动脉覆膜支架置入可取得良好的手术效果（最好是采用两段式理念，置入锥形支架）。对于主动脉真腔细小的患者，可考虑先置入限制性裸支架，再置入覆膜支架的方法，可有效避免支架远端再破口的发生。
直接应用大锥度支架也是降低SINE发生率的方法之一。对比传统直筒型覆膜支架（Table1），远端保护大锥度支架具有以下结构特点：
（1）远、近端直径差10mm～12mm，锥度30％～50％。
（2）远端径向支撑力更为柔和，约为近端的50％～80％。
（3）长度较常规覆膜支架短，常用规格mm～mm。
Table1
直筒型覆膜支架信息（2～4mm）
总 结
虽然内因无法解决，但可以通过控制外因的方式降低SINE的发生率。建议选取与血管适合的支架口径和柔性支架，尽可能适应解剖弯曲。采用增加近端锚定距离，促进并加强支架贴附，避免支架与主动脉壁成角造成损伤，同时应避免支架Oversize过大（不超过5％～10％），尽量避免对近端支架边缘进行球囊扩张。远端使用限制性支架可有效减少TEVAR术后再破口的风险。
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