对保险有一定了解的伙伴们，应该知道重疾险和医疗险的区别。重疾险我们常说“确诊即给付”，只要罹患了合同所规定的疾病，即可获得约定保额的赔付；而医疗险则遵循补偿原则，“实报实销”，所花费医药费先行垫付，后续再凭发票去报销。但是，重疾险真的是我们理解的“确诊即给付”吗？
01
什么是重疾险
当我们买了一份重疾险或者准备投保一份重疾险的时候，我们必须先知道到底什么是重疾险，然后才能去研究在什么情况下才能获得赔付。在过去，重疾险产品对重疾并没有统一的定义，各家保险公司自己制定自己的，因此在赔付问题上经常会发生纠纷，为了治理这种“乱象”，在年8月1日，中国保险行业协会与中国医师协会联合制定了我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对6种理赔率最高的疾病和25种常见的重疾制定了统一的定义，明确要求保险行业使用统一的重疾定义。至此之后，凡是面市的重疾险，最少得包含统一定义中的前6种，否则就不能称作重疾险，而这6种重疾就能占普通人群一辈子可能患上重疾的80%-85%的比例了。
这6种重疾分别是：
●恶性肿瘤
●急性心肌梗塞
●脑中风后遗症
●重大器官移植术或造血干细胞移植术
●冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
●终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿*症期）
而我们最常见的重疾险是包含25种统一定义的重疾的，剩下19种分别是：
●多个肢体缺失
●急性或亚急性重症肝炎
●良性脑肿瘤
●慢性肝功能衰竭失代偿期
●脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
●深度昏迷
●双耳失聪
●双目失明
●瘫痪
●心脏瓣膜手术
●严重阿尔茨海默病
●严重脑损伤
●严重帕金森病
●严重Ⅲ度烧伤
●严重原发性肺动脉高压
●严重运动神经元病
●语言能力丧失
●重型再生障碍性贫血
●主动脉手术
算上这25种重疾，已经可以覆盖普通人群一生可能患重疾的90-95%的概率了。作为普通投保人，了解这25种就足够了。
由于这25种重疾是统一制定定义的，所以投保人不需要去质疑定义是否合理，因为这已是行业内公认的定义了；也不用去担心万一出险是否会理赔，只要是发生了符合行业重疾定义的重疾，无论你是通过什么渠道购买的，并且在投保时没有故意隐瞒既往严重病史，保险公司一定会理赔，绝无例外。因为，25种重疾的定义是非常清晰的，达到定义的门槛就肯定会赔付！保险公司容易在疾病定义上做文章的，是这25种疾病之外的病种，当然这些重疾发生概率已经很低了、
那么这25种统一定义的重疾需要达到怎样的条件才赔付呢？
02
重疾判定条件
很多人买好了重疾险之后，不去仔细看条款，往往认为只要得了重疾就可以得到理赔。确实在现实生活中，绝大多数代理人或保险公司的宣传也都是“确诊即给付”。从原则上来说，这样描述并没有错，但容易引起投保人的误解。
其实，准确的描述应该是：确诊并达到合同约定的状态即给付！
以25种统一定义的重疾来说明，有的是需要确诊后一定时间之后仍达到某种状态，有的是需要采取合同约定的手术方法。
1.和重疾确诊后时间相关的此类疾病，在重疾确诊后，不能马上获得赔付，需要有90天或者天的时间来观察是否仍达到定义状态。包括有：
●急性心肌梗塞——有发病90天后的状态判定要求
●脑中风后遗症——有确诊天后的状态要求：
●终末期肾病——有确诊后90天规律性透析或肾移植手术要求：
●脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——有确诊天后的状态要求：
●瘫痪——有确诊天后的状态要求：
●严重脑损伤——有确诊天后的状态要求：
●语言能力丧失：有12个月积极治疗的时间限定
2.需采取合同约定的手术方法根据合同约定，以下几种重疾需采取约定的手术方法，才判定有效：
●重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
●冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
●终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿*症期）——须透析治疗或肾脏移植手术
●良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗
●心脏瓣膜手术——须开胸手术
●主动脉手术——须开胸或开腹手术
03
若罹患重疾，但未按合同约定治疗能否获赔
有些小伙伴看到上面的重疾定义，心中不免“咯噔”一下，重疾险中很多病种需要达到某种状态或采取了规定的手术方法才能理赔，那如果没采取约定的治疗手段，就不能获得理赔了吗？
首先要说明一下的是，这25种重大疾病的定义是相对合理的，就目前医学水平来说，达到合同约定的状态或者手术方法，才能定义为重疾，否则说明尚未达到重疾的“严重”程度。毕竟重疾险是防范重大风险的一种险种，如果“较轻”的病种也要获赔的话，保费就远不是现在这个价格了。
但是不可否认的是，大多数人买的重疾险是一种长险，随着医疗水平的提升，医学手段可能会发生重大变化，以前需要手术治疗的，以后可能不需手术治疗；以前可能要开刀的，以后可能只需做个微创手术。罹患重疾的被保人，不可能舍弃更先进、创伤更小的医疗手段，而故意去选择合同约定的手术方式，那么这种情况下又是否能够获赔呢？
我们先来看一个实际判决案例：
年7月30日，王玉国投保了一份由中国人寿承保的重疾险（康宁终身保险），保额2万，保终身。在等待期天后，如果投保了初次罹患合同约定的重大疾病，赔付的金额为基本保额的2倍，即4万元。合同签订后，王玉国共缴费了两期保费。
年12月12日，王玉国医院被诊断患主动脉夹层疾病，因此，王医院进行了主动脉夹层覆膜支架隔绝术。术后，王玉国认为所患疾病符合他所投保的重疾险中主动脉疾病的定义，因此向中国人寿申请理赔，结果被保险公司拒赔，因为被保人采取的治疗手段非合同约定的开胸手术，而在保险合同中对主动脉手术的定义是指“为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”
客户不服，向法院提起诉讼，要求保险公司给予赔偿。法医鉴定认为，主动脉夹层属于主动脉疾病，且在目前医疗水平下，无需实施开胸手术，特别适合采用主动脉夹层覆膜支架隔绝术，也是属于介入主动脉的手术，和合同所约定的开胸手术相比，覆膜支架隔绝术创伤更小，有利于客户治疗。
案件焦点在于在当时的医学水平下，客户采取的治疗方式创伤小、利于客户康复，但不符合合同约定的治疗方式，因此双方在理赔问题上产生了歧义。
如果非要采取保险公司合同规定的治疗方式，是排除了客户对疾病治疗方式的选择权，严重影响了客户基本利益。对于这种问题，我国保险法是完全站在投保人立场上的。
保险法第19条规定：排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，合同条款不成立！
此外，由保监会颁布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
保险法和保监会健康保险管理办法的规定，针对的就是在重疾险条款中可能存在的“违背一般医学标准、设置不合理的条件和无视医疗技术条件发展”等情形，充分确保投保人的利益！随着医疗水平进步，对重疾险条款的改进，具有很强的规范性和操作性。
因此，已投保有重疾险或准备投保重疾险的人，完全不用担心条款中对手术方式的约定，保监会和中国法律是站在我们这一边的（此处应该给保监会掌声！）。只要被保人罹患了重疾，无论采取了何种治疗方式，只要是在当时医疗水平下对患者最有利的治疗手段，保险公司都不得排除客户的这种选择权，不得以合同约定手术方式为由拒赔，最终一定得根据合同进行赔付！当然，如果被保人罹患的疾病并未达到重疾的程度，那自然是无法获赔的，这一点一定要区分清楚。
04
不要忽视医疗险
看了这篇文章，你应该能够打消心头的疑惑了。但是千万别因此忽视住院医疗险的作用，虽然它是报销性质的，但是能够报销包括重疾在内的所有疾病的住院医疗相关费用，理赔范围更广。
此外，虽然保险法充分保障了客户利益，但是万一发生和保险公司的纠纷最后诉诸公堂，势必会耗时长久。此时不应耽误就诊，而住院医疗险能够确保被保人及时报销治疗费用，使得经济利益在第一时间获得补偿。
总结一下本文的重点：1.重疾险是有严格的定义和规定需达到的状态的。2.如果被保人罹患重疾，采取的治疗方式非合同约定，但是确实有利于客户治疗和康复的手段，保险公司不得拒赔。3.重视住院医疗险的作用，即使拥有了重疾险，也别忘了搭配医疗险作为补充。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇