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本期主持：张岳（*医院）
病史资料
年11月10日
74岁，女性；
以“反复胸闷6月，加重2周”入院；
现病史：6月前起反复出现胸骨后闷胀不适，与快步走、上坡、劳累明显相关，每次持续数十分钟，休息可缓解，未就诊。2周前活动耐量较前明显减低，平走米即感胸闷，否认胸痛，遂来我院就诊。
既往史及个人史
↗既往史：“2型糖尿病”病史4年，规律用药：“二甲双胍mg一日三次；门洞胰岛素注射液早餐前8u午餐前8u晚餐前8u”；
↗否认高血压、高脂血症病史，否认过敏史；
↗个人史：无烟酒史；
↗家族史：否认早发心血管病家族史。
入院查体
↗体温36.5℃，P78次/分，BP/80mmHg，体重62KgBMI22.7；
↗心、肺、腹查体无明显异常。
辅助检查
甘油三酯0.4mmol/l
总胆固醇4.09mmol/l
高密度脂蛋白1.76mmol/l
低密度脂蛋白2.5mmol/l
空腹血糖6.5mmol/l
糖化血红蛋白6.4%
血、尿、便常规，肝功、肾功、离子、心肌酶、凝血、免疫均未见明显异常。
手术计划
步骤
1.导引导丝分别置于前降支末梢、对角支末梢；
2.前降支预扩张。如，对角支开口受累，对角支开口PTCA；
3.前降支支架植入。如，对角支开口受累，交换导丝后对角支开口PTCA；
4.酌情后扩张。
补救计划
步骤
1.导丝置于回旋支末梢；
2.回旋支支架植入覆盖夹层远端；
3.前降支中段支架植入；
4.左主干-回旋支支架植入覆盖夹层开口。
随访
↗术后1月电话随访
↗规律服药：
阿司匹林肠溶片mgqdpo
替格瑞洛90mgbidpo
阿托伐他汀钙20mgqnpo
倍他乐克缓释片47.5mgqdpo
↗活动后胸闷症状明显改善
讨论
1.在夹层形成以后，导丝不易通过夹层段至远端冠脉，怎么处理？
2.导丝通过夹层段，如何判断是否在真腔？
3.如何判断夹层有无累计前降支开口？
4.如果夹层显著影响冠脉血流，何时使用IVUS更安全？
5.如果按照该病例的处理方法，在左主干支架释放后，发现前降支开口受累，如何补救？
6.如果夹层同时累及前降支和回旋支，选择何种术式最佳？
7.如果夹层逆撕至主动脉窦，如何处理？
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本期编辑：耿红静
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