作者：孙勇李占宝李鑫张增权
单位：医院神经内科
病例简介
??患者，女性，74岁，发现左侧锁骨下动脉闭塞20天入院。既往“高血压病”史0余年，血压最高80/70mmHg，近期血压控制可；“2型糖尿病”病史0余年，平素口服“二甲双胍”，近期血糖控制可；“脑梗死”病史年余，无明显后遗症。吸烟史60年，约0支/日，已戒烟20天；不嗜酒。入院前20天，近半年自觉左上肢持重物易疲劳，曾发现左侧脉搏微弱，有时“无脉”，未重视。患者因发作性右侧肢体活动不利伴言语不利于我院住院治疗，诊断“TIA，脑梗死”，期间行CTA及DSA提示左侧颈内动脉C段重度狭窄，左侧锁骨下动脉起始部闭塞，闭塞远端盗血形成。给予LC支架治疗后，症状好转，TIA缓解出院。为进一步治疗左侧锁骨下动脉闭塞再次来院，门诊以“左锁骨下动脉闭塞、脑梗死”再次收入院。??查体P：60次/分，Bp：右30/90mmHg，左90/60mmHg，心、肺、腹（-），专科查体：神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，未见眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧感觉对称正常，共济运动协调，右侧病理征（+）。NIHSS评分：0分。??术前头颈CTA：??术前DSA：弓上
??术前DSA：RSUB
??术前DSA：RCA
??术前DSA：LCA
??术前DSA：LSUB
??LCA支架前头颅MR：
??DSA：LCA支架术后
??诊断：LSUB起始部闭塞，闭塞远端完全盗血形成；LC重度狭窄球囊扩张+支架置入术后；脑梗死；高血压
??术前用药：拜阿司匹林00mgqd×2天
氯吡格雷75mgqd×2天
阿托伐他汀20mgqn×2天??手术入路：、首选右股动脉入路；
2、必要时穿刺左桡动脉入路，双入路开通??术中：双椎+LSUB路图下，泥鳅导丝、4F多功能导管、8FGuiding同轴相互支撑配合，尝试顺向开通闭塞段，但因近端残留管腔不足，多次尝试，无法支撑受力；遂6FGuiding穿刺左桡动脉，泥鳅导丝逆向开通闭塞段（下图）??冒烟提示泥鳅导丝在左侧壁夹层，调整泥鳅导丝方向，沿右侧壁逆向通过闭塞段（下图）
??尝试顺向泥鳅导丝开通未成，遂沿桡6FGuiding送入PILOT50（0.04‘’90cm）微导丝逆向通过闭塞段，拟对接超选8FGuiding内未成。撤出桡泥鳅导丝，沿PILOT微导丝送入Maverick（2.5mm×20mm）球囊，7atm扩张闭塞段，冒烟提示闭塞未通；再次8F内顺向泥鳅导丝开通未成，撤出泥鳅导丝，送入V-8（0.08in×cm）微导丝，顺向开通仍未成（下图）
??再由远及近，Maverick（2.5mm×20mm）球囊7atm两次扩张闭塞段，冒烟提示闭塞未通，考虑夹层；多次尝试顺向V-8导丝通过闭塞段未成；亦多次尝试PILOT微导丝逆向超选8FGuiding内对接未成（下图）
??遂撤出PILOT50微导丝，沿桡6FGuiding送入Transend（0.04in×cm）微导丝通过闭塞段，于右髂动脉内超选入8FGuiding内对接（撤出V-8导丝及4F多功能导管），头端由8FGuiding尾端送出。送入泥鳅导丝，辅助送回8FGuiding（下图）
??泥鳅导丝及Transend微导丝辅助下，8FGuiding送至LSUB近端，前送6Guiding通过闭塞段，两导管对接，泥鳅导丝超选入6FGuiding后，沿8F再次送入V-8超选6FGuiding，头端置远（下图）
??撤出泥鳅导丝，回撤6FGuiding并冒烟，提示LSUB闭塞再通，闭塞段夹层（下图）
??8F造影提示LSUB闭塞开通，闭塞段显示夹层（下图）
??将桡6F内Transend微导丝撤出，送入股8F内，再超选入桡6F内，头端置远，交换撤出V-8；沿Transend送入LitePAC（4.0×30×50）球囊，7atm扩张闭塞段，抽瘪后冒烟提示闭塞开通，闭塞段夹层（下图）
??沿Transend微导丝送入ExpressLD（8mm×27mm）支架，冒烟确认对位准确，8atm扩张，释放支架（下图）
??撤出支架输送系统，造影提示左锁骨下动脉闭塞开通，支架完全覆盖闭塞段，贴壁良好，支架内血流通畅（TICI分级3级），以远显影良好，近端夹层消失，未见明显残余狭窄，左椎动脉呈顺向血流，V段重度狭窄，狭窄率约70%（下图）
??左椎动脉造影呈顺向血流，V段重度狭窄，狭窄率约70%，颅内显影浅淡（下图）
??术中、术后患者无不适，术后病情平稳，双上肢血压恢复一致，双抗+抗凝治疗5天后出院，嘱其院外继续双抗治疗3-6月，不适随诊。
孙勇，医院神经内科主任，副主任医师
徐子奇教授点评：
锁骨下动脉闭塞是导致后循环和上肢缺血的常见原因。外科搭桥和介入开通时锁骨下动脉闭塞临床治疗的常见策略，而介入开通因其创伤小得到广泛应用。然而因闭塞残端的形态、残端的长度、闭塞段的长度等因素而影响介入开通的难易程度。本例患者锁骨下动脉为钝形残端且短，导致正向开通困难，结合桡动脉路径逆向开通则成为技术选择。所幸本例患者在多次尝试不同的导丝、球囊扩张后导丝顺利通过闭塞段。一旦导丝通过闭塞段后面的操作变的简单。需要注意的是逆向开通有造成主动脉夹层的风险，需要正向导管的指引并及时调整导丝的方向，以免酿成灾难性的后果。
徐子奇
浙江大医院副主任医师，神经病学博士。中国卒中学会青年理事，浙江省神经病学分会神经介入学组秘书，浙江省卒中学会神经内科分会秘书，浙江省医师协会神经病学分会介入学组秘书。主要从事缺血性卒中介入治疗及卒中影像研究，主持省级课题3项，以第一作者发表SCI论文6篇，国内核心期刊论文2篇。
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