知识点1
什么是胸主动脉夹层？
胸主动脉夹层，是指由于一些诱素，如高血压、外伤、先天发育等造成主动脉内膜破裂后血流进入动脉壁的中层，进而在血流压力的冲击下剥离动脉壁，使之形成有壁间血流的假腔，假腔最终会与真腔在远端有联通。假腔的累及范围可能会很远，有时会到达髂动脉甚至是股动脉。这是一种严重威胁人体健康的疾病，大部分患者发病快、症状明显，如果不及时治疗，致死率很高。
知识点2
胸主动脉夹层的分型和治疗
StanfordB型主动脉夹层累及位于锁骨下动脉以远的降主动脉，急性期死亡率高达25%，单纯内科治疗对病情改善非常有限，而外科治疗创伤大，风险高；采用微创介入的方式，胸主动脉腔内修复术ThoracicEndovascularAorticRepairs（TEVAR），即在真腔中植入覆膜支架封堵破口隔绝血流达到治疗的目的。该手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点，现已经成为治疗StanfordB型主动脉夹层的首选术式。
通过往期介入影像在线向大家介绍的《精准融合助力临床-血管外科TEVAR/EVAR术治疗新方向》和《影像融合导航下的零造影剂腹主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术（EVAR）成功展开》两篇文章，相信读者已经了解了主动脉介入手术的要点。这两篇文章向读者们充分展示了在创新的影像融合技术导航下的腹主动脉腔内修复术（EVAR）。
(图：医院ARTISpheno超高端血管造影系统
和术中滑轨CT组合而成的复合手术室)
近日，医院在西门子医疗ARTISpheno飞龙复合手术室中成功完成了一例TEVAR手术。TEVAR与EVAR手术确有许多相似的地方，同时也存在导管/导丝在主动脉中推进距离长、术中支架锚定区范围小、支架释放中受血流呼吸等因素影响大以及患者风险较高等特点。在治疗过程中，选择合适的入路动脉、导丝和导管能否进入真腔以及支架的准确定位成为TEVAR手术中的几个关键点。术中，西门子医疗影像技术助力医生安全、精准地完成了胸主动脉的腔内修复手术，并帮助医生在术后快速、准确地作出疗效评估。
病例展示
患者基本情况：男性，67岁，胸痛就医。CT提示胸主动脉夹层。
术前通过CTA数据重建了胸主动脉结构，如下图。破口位于锁骨下动脉远端，不累及锁骨下动脉。夹层撕裂形成假腔严重挤压真腔，在主动脉形成了真腔直径小于假腔直径的情况，所幸腹主动脉的主要分支动脉：腹腔干动脉、肠系膜下动脉、两侧肾动脉均起源于真腔。夹层撕裂较远，累及至髂内动脉。同时在工作站完成对胸主动脉的测量，并帮助医生及时了解到两侧髂动脉的受累情况。明确了其中左髂动脉受累，选择右髂动脉为入路动脉。
手术中，通过影像融合技术将术前分割出来的胸主动脉CTA影像与术中透视叠加引导手术进行。由于导丝和导管需要至少从股动脉到达弓部，在这一过程中要避免导丝或造影管进入其他分支血管如肾动脉、腹腔干动脉等。同时，术者能否准确地把导丝送入真腔血管是决定手术成败非常关键的一环。与实时透视影像相融合的CTA影像可以帮助术者及时了解患者主动脉、假腔破口以及相关分支血管的解剖结构和位置，从而有效引导导丝及造影管进入正确的管腔血管，提高手术成功率，避免了并发症的发生。
通过术中造影可以验证融合匹配的精准性。
如前所述，在TEVAR手术中，支架定位的准确性以及在支架释放过程中，能否及时修正由于呼吸、血流脉冲等因素带来的支架移位至关重要。影像融合技术完美地解决了这一系列问题，可以更好地帮助医生在实时透视下观察支架的位置状况，并做出及时的调整，实现术中精准定位。
支架释放过程中，可以随时观察支架的定位情况。
支架释放后，即刻采集DynaCT，从三维立体空间观察支架的植入情况。操作中将造影剂稀释50%，使其在X线下的密度小于支架的金属密度，从而观察血流与支架之间的位置关系。
通过DynaCT成像显示支架与真腔管壁贴壁状态良好。真腔血流在支架的金属网内，且血流通畅。同时假腔血流消失，无内漏血流。
DynaCT的矢状面、冠状面和横轴面清晰显示覆膜支架的边界和血管外壁的边界，并可以观察到假腔内的密度与其他软组织相同，并无造影剂增强，证实无内漏血流。
通过将术后DynaCT与术前CTA构建的三维血管结构做双容积融合，使医生可以清楚直观地观察并评估支架植入的位置。
本次TEVAR手术应用了西门子医疗多项影像技术：CTA的重建处理和测量、影像融合技术、DynaCT成像与重建以及双容积成像。这些技术助力医生解决TEVAR手术中的难点，其中影像融合技术尤其使医生可以直观、准确地进行支架定位，及时在释放过程中对支架进行位置调整。提高手术的成功率，减少并发症的发生，同时减少射线的剂量及造影剂的使用，助力实现精准医疗。
专家寄语
医院复合手术室技术指导王自文老师表示：“自装机以来，西门子飞龙血管造影系统多项先进的影医院完成各项复杂的手术。术中影像融合技术如同给医生多了一双眼睛，提升了医生对手术的信心。术后的DynaCT又可以使医生及时有效的了解手术的效果，是医患的福音。飞龙及其各项影像处理功能操作简洁智能，让医生更专注于手术治疗，提升手术效率。”
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