迷走右锁骨下动脉（ARSA）是主动脉弓的一种先天性血管畸形，发病率为0.4％～2％，60％的ARSA患者同时合并Kommerell憩室，但ARSA合并夹层则较为罕见。在近期的学术会议上，来自医院血管外科的史振宇医师结合临床研究就B型主动脉夹层（TBAD）合并ARSA的全腔内治疗进行了精彩演讲。
全腔内治疗回顾性分析（单中心）
年1月～年12月，医院血管外科单中心共对例新发TBAD行TEVAR治疗，其中13例（男性8例，女性5例）合并ARSA，平均年龄58±10.9岁。本研究针对这13例患者的全腔内治疗过程进行了回顾性分析（Table1）。
Table1
患者基线特征
术前评估
所有患者术前通过CTA三维重建进行评估（Table2），主要包括：锚定区直径、降主动脉直径最大值、ARSA起始部直径、近端锚定区、ARSA与左锁骨下动脉（LSA）之间的距离。
Table2
入组患者的术前测量数据
根据测量得到：2例患者降主动脉最大直径超过5.5cm，ARSA平均直径15.8±3.6mm；4例患者内膜瓣片撕入ARSA中真假腔骑跨，1例ARSA发自假腔；平均近端锚定区距离14.5mm（范围2～2.25mm）。
此外入组患者还包含以下两个形态学特点：（1）60例主动脉弓上3分支的患者相比，合并ARSA的患者主动脉弓小弯侧夹角更小（.2±10.8°vs..2±9.4°；P＝0.）；（2）入组患者中无右侧椎动脉优势者。
全腔内治疗策略（Table3）
1、近端锚定区≥15mm的患者：单纯TEVAR＋遮盖ARSA手术方式；
2、近端锚定区＜15mm的患者：若左椎动脉为优势椎动脉选择TEVAR＋LSA烟囱手术方式；
3、 双侧椎动脉无差异患者：TEVAR＋ARSA倒烟囱或LSA烟囱手术方式。
Table3
入组患者手术方式的选择
围手术期结果
手术技术成功率84.6%（11／13）：1例自发主动脉窦破裂；1例Ⅰa型内漏。术后无脑卒中、逆行性A型夹层、一过性脊髓缺血发生。鸟嘴征发生率91.7％（11／12），明显高于弓上3分支组TEVAR术后鸟嘴征的发生率48.3％（29／60，P＝0.）。
近中期结果（平均随访时间36个月）
2例患者死亡：1例在28个月时死于多器官功能障碍综合征（MODS）；1例在58个月时死于心肌梗死。
2例患者再入院：1例支架远端新发破口行TEVAR延长支架覆盖段；1例近端Ⅰa型内漏，家属拒绝再次干预。
所有患者：随访中至少1侧锁骨下动脉通畅，2例患者双侧通畅。无后循环缺血、永久性上肢功能障碍、脊髓缺血发生。1例患者右侧前循环小卒中，无永久性瘫痪。1例患者存在轻度的右上肢活动后疲劳。单纯TEVAR与TEVAR＋平行支架术后结果对比见Table3。
Table3
单纯TEVAR与TEVAR＋平行支架对比
总 结
TBAD合并ARSA全腔内治疗是安全、可行的。术前详细的影像学评估动脉形态和颅脑血流动力学对治疗方案的选择尤为重要。鉴于TBAD合并ARSA更陡峭的主动脉弓，通过平行支架技术适当地延长近端锚定区，从而降低鸟嘴征和内漏的发生风险。
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