对于急性B型主动脉夹层合并灌注不良，采用近端覆膜支架植入+远端裸支架植入治疗的患者术后30天的灌注不良相关死亡率低于单纯近端覆膜支架植入治疗的患者，这可能与腹主动脉远端真腔扩张有关。
——摘自文章章节
在急性B型主动脉夹层患者中，TEVAR组（单纯近端覆膜支架植入治疗）的患者术后30天内灌注不良相关死亡率为12.29(5/41)，STABLE组（复合装置设计治疗）的患者则为24%(2/84)(P=.)。背景和目的
急性StanfordB型主动脉夹层（TBAD）的患者在出现早期并发症时，如主动脉破裂或组织灌注不良，建议手术治疗，目前腔内治疗已逐渐成为治疗主流。而对缺乏此类症状的患者进行早期干预与早期死亡率高相关。经典的腔内治疗（TEVAR）处理严重灌注不良的原理是，通过覆盖近端裂口，恢复真腔血流，从而使真腔扩张、假腔压力下降，改善远端灌注。近年，越来越多的血管外科医生，采用复合装置设计，即近端主体支架植入+远端裸金属支架植入治疗TBAD，认为其可将近端主动脉覆膜支架的影响扩大到远端主动脉，附加的裸支架既不阻塞分支血管，又能扩大远端受压或塌陷的真腔，缓解分支灌注不良的症状。有学者进行主动脉容积分析，发现使用复合装置与TEVAR治疗相比，并没有明显地改变真腔或假腔的容积，但采用复合设计的患者其术后腹主动脉水平的真腔容积显著增加，这表明额外的裸支架也许可以更有效地改善分支灌注不良。来自法国的Sobocinsk博士进行回顾性研究，评估经典TEVAR治疗和复合装置（近端主体支架植入+远端裸金属支架植入）治疗存在组织灌注不良的急性B型主动脉夹层患者的短期疗效。其结果发表在杂志JVascSurg上。
研究方法
回顾性分析年至年在两个欧洲中心接受经典TEVAR治疗的，以及在STABLEI和STABLEII研究中采用复合装置(CookMedical,Bloomington,Ind)治疗急性（发病时间≤14天）复杂型TBAD，伴随有灌注不良的患者。比较两组患者的术前一般特征、术后30天的临床结果(包括死亡率、灌注不良相关死亡率、并发症率和二次干预率)。
研究结果
TEVAR组共41例患者，平均年龄58.8±12.7岁，其中男性占78.0%；STABLE组共84例，平均年龄57.8±11.7岁，其中男性占71.4%。术前患者一般特征基本相似，STABLE组患者多有高血压病史(79.8%vs58.5%;P=.)。TEVAR组和STABLE组夹层的长度相似(.8±mmvs.8±mm:P=.10)，近端和远端夹层累及范围相似。在血流灌注不良方面，两组表现出相似的器官系统受累：肾(53.7%TEVAR;57,1%STABLE)、胃肠道(41.5%TEVAR;44.0%STABLE)、下肢(34.1%TEVAR;52.4%STABLE)。TEVAR组30天全因死亡率为17.1%(7/41)，STABLE组为8.3%(7/84)(P=.22)。术后30天的灌注不良相关死亡率（死于肠/肠系膜缺血或多功能脏器衰竭），TEVAR组为12%(5/41)和STABLE组为2.4%(2/84)稳定组(P=.)。TEVAR组和STABLE组灌注不良相关并发症率分别为肠缺血(9.8%[4/41]和2.4%[2/84];P=.09)、肾功能衰竭需要透析(7.3%[3/41]和9.5%[8/84];P.99)、截瘫或下肢轻瘫(4.9%[2/41]和3.6%[3/84];P=.66)、以及中风(2.4%[1/41]vs10.7%[9/84];P=.16)。TEVAR和STABLE组患者术后30天的二次干预率相似(7.39[3/41]vs.7.1%[6/84];P.99)。STABLE组腹主动脉真腔扩张明显大于TEVAR组。表1
表2
图1
图2
研究结论
在分支血管灌注不良的急性B型主动脉夹层患者中，使用近端覆膜支架加远端裸支架的复合装置，与单独使用覆膜支架相比，可降低灌注不良相关死亡率。两组间术后30天灌注不良相关并发症率和二次干预率相似。
一点思考
该研究从分支血流灌注不良的角度分析远端裸支架的效果，对比了经典TEVAR治疗和远端附加裸支架治疗对合并灌注不良的急性TBAD患者的早期疗效。对于急性B型夹层而言，早期治疗能促进主动脉的重塑，在大多数情况下，经典的TEVAR可以缓解胃肠道、肾脏和下肢的灌注不良，并防止主动脉破裂，而在夹层累及广泛的患者中，尽管近端裂口已经覆盖，但主动脉远端仍可能存在真腔压缩或塌陷，术后早期死于灌注不良并发症的患者仍较多。远端裸支架的植入，能促进腹主动脉真腔的扩张，从而降低灌注不良相关死亡率。
但是，在该研究中，STABLE组和TEVAR组对于结蹄组织疾病的诊断有所欠缺，术后主动脉破裂、逆撕均未纳入比较，不排除两者间存在差异。另外，术后脊髓事件未包括在灌注不良相关事件中，由于脊髓事件的发生是多因素的，其与主动脉覆盖长度和血流动力学稳定与否也有很大关系，因此无法进行单一的评估。
该研究展现了可观的早期预后结果，缺乏远期的随访结果，不能代表裸支架的真正疗效。而近些年，临床上也观察到远期远端裸支架刺破主动脉管壁或支架移位的情况，总体而言，远端裸支架的植入能更好地扩张腹主动脉真腔，缓解分支灌注不良，但是，在适应症的把握和支架的选择上，血管外科医生仍应慎重。
本文由宋超医师审校及组稿章思梦博士编译
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