年6月17日-20日，由中国医师协会、中国医师协会血管外科医师分会主办的“中国医师协会血管外科医师分会第三届学术年会”在北京国际会议中心以线上+线下会议形式召开。本次会议围绕各自专业领域中临床进展与多学科协作、手术和诊疗技术的演示与培训、执业规范和行业标准的研究与制定等主题，邀请国际和国内知名专家学者进行学术报告和现场演示，全方位展现血管外科领域的最新成就和发展趋势。
本期血管前沿为大家分享由医院郭伟教授在大会带来的《腹主动脉瘤治疗的执着追求：“分支血管的腔内重建”》精彩课题，欢迎阅读！
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郭伟教授《腹主动脉瘤治疗的执着追求：“分支血管的腔内重建”》
目前主动脉内脏分支重建的临床需求主要在于：复杂腹主动脉瘤（近肾/肾周/肾上型AAA）、胸腹主动脉瘤（TAAA）以及夹层动脉瘤等疾病。腔内修复的关键在于解决锚定区，而解决锚定区问题的关键在于分支血管的重建。
对于近肾腹主动脉瘤，可以采用标准开窗支架、台上开窗（PMEG）、“烟囱”技术和普通EVAR治疗。肾周腹主动脉瘤则可以采取全定制支架（CMD）、台上开窗（PMEG）和“烟囱”技术治疗。其中需要注意锚定三要素：
一、封闭区长是关键
开窗支架相较于“烟囱”技术能实现更长的封闭区（34±14vs21±12.7mm）；封闭区越长，远期移位/内漏风险就越低；实现足够长的封闭区，在患者预期寿命内防止主动脉瘤进展超越封闭区；这是实现近肾/肾周/肾上型AAA持久性修复的关键。
二、封闭区血管质量是关键
影像学正常的近端瘤颈组织结构已经严重病变，而AAA开放和EVAR术后近端瘤颈都会进一步扩张，所以锚定区需要选择健康的血管。同时，不建议在封闭区植入烟囱支架，容易造成“Gutter"；封闭区不良会导致Ⅰ型内漏升高。开窗支架尽量选择相对健康和规整的封闭区。
三、分支长期通畅是关键
根据现有数据表明：“烟囱”3年靶血管通畅率87.0%；开窗3年靶血管通畅率98.1%±0.6%，但实际两者临床适应症不同，需要进一步考量。
对于近肾/肾周AAA腔内修复，欧美专家已达成共识：开窗支架是近肾/肾周AAA的首选腔内治疗方法，近端瘤颈直径≥30mm时选用。“烟囱”技术则适用于：①普通EVAR失败后的补救；②紧急手术；③解剖条件不适合开窗支架；④最多两个烟囱，否则无法保证治疗结果。因此只有无法使用开窗支架时才考虑“烟囱”技术。
开窗虽好但受限于需要定制，因此开始研发新方法，如：p-Branch。通过流行病学调查，p-Branch有两种构造（5个直径）适合80%以上患者肾动脉解剖形态，且作为制式产品，无需等待定制。但p-Branch美国多中心IDE研究进展缓慢，-年仅开展了30例病例，尽管技术成功率达93%，但其中9例进行了二次干预。
WeFlow-JAAA?腔内重建内脏动脉因此研发新器械改善开窗定制的局限，首先需要转变思路，避免开窗的立体定位（双开窗及以上）。WeFlow-JAAA?腹主动脉瘤支架系统，可以通过单开窗重建肠系膜上动脉（SMA）、内嵌分支重建双肾动脉（RA），极大简化了手术，无需定制。目前FIM临床研究已经结束，截止目前，已成功开展了15例病例。新技术临床研究证明了该产品的安全，有效性。该产品的适用范围：腹主动脉瘤体上缘距离SMA≥5mm；瘤颈部成角60°；CA和SMA根部之间的角度60°。对于TAAA内脏分支血管重建的方法目前包括：CMD、t-Branch、PMEG、“八爪鱼”技术、多层裸支架（MFM）、“潜望镜/烟囱”技术和“三明治”技术等。
CMD
其中CMD基于和标准开窗相同的技术，可根据解剖定制所有开窗或/和分支，且可预置导丝/导管便于靶血管超选。该技术于年成功开展世界首例，迄今为止已20年，现有研究已证实了该技术的安全性和有效性。应用于TAAA的治疗效果与t-Branch相当。
t-Brancht-Branch作为全球首款TAAA一体化支架，4个定向分支对应内脏分支动脉，无需定制，但型号单一（近端34mm，远端18mm），而临床病例具有个体性差异，解剖形态不一，难以全面覆盖。G-Branch?腔内重建内脏动脉
因此全球都在进行多分支支架的研发，但都停留在临床前阶段。我国在该领域目前已走在前列，G-Branch?胸腹主动脉覆膜支架系统的FIM研究已完成全部患者入组，且中期随访结果表现优秀，未来不久即将开展全国的多中心临床研究。该产品的适应症广泛，包括胸腹主动脉瘤，肾上动脉瘤，肾周动脉瘤和近肾动脉瘤，可满足不同的疾病治疗需求。
夹层动脉瘤的内脏分支重建依旧是临床面临的极大挑战：其真腔狭窄受压严重，同时需考虑分支动脉血流来源于假腔的情况，解剖结构不稳定。现有的CMD、t-Branch、PMEG等技术在重建夹层动脉瘤分支血管方面也面临诸多问题，需要进一步深入研究，研发新器械。
总而言之，目前开窗，分支和内嵌分支是内脏分支重建的优先方案；制式分支支架是紧急内脏血管重建的未来；对于夹层动脉瘤内脏血管重建的方法尚需进一步探索；PMEG和“烟囱”是在开窗或分支产品无法使用时的方案。未来会有更多的临床研究结果来证实我国腔内分支重建器械的安全性和有效性，前路漫漫，来日可期！
郭伟教授，医院血管外科全*血管外科中心主任、教授，解放*医学院、清华大学、南开大学、博士生(后）导师。
长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。是中央保健委员会会诊专家、医院学会血管医学专委会主任委员、中国医师学会血管外科医师分会副会长；是美国《JEVT》、《AVS》杂志、《中华外科杂志》等10余种杂志编委；以第一和通讯作者发表论著余篇；主编《腔内血管外科学》、主译《卢瑟福血管外科学》、《血管和腔内血管外科学精要》等；获国家科技进步一等奖1项、北京市科技成果一等奖1项、*队医疗成果一等奖1项、北京医学奖一等奖1项，*队医疗成果二等奖1项；年以来连续11年应邀为德国LINC大会做现场手术直播，为美国C3大会、南美CICE大会做现场手术直播；举办的“国际主动脉腔内修复课程”已培训来自11个国家的余位外国专家；近年来完成了多项世界首例创新性手术，包括“WeFlow-Arch”腔内重建主动脉弓、“G-Branch”腔内重建内脏动脉、“WeFlow-JAAA”治疗近肾腹主动脉瘤、“内转流辅助原位开窗重建主动脉弓”、“逆向分支技术重建内脏动脉”、”全降解铁基药物支架治疗膝下动脉病变”等；理论与实践创新包括国际首创预测主动脉夹层腔内修复术后转归的“分型”和构建“主动脉腔内修复人工智能云平台AORTIST”等。
审稿：医院郭伟教授
责任编辑：血管前沿Mia
图：中国医师协会血管外科医师分会第三届学术年会
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