L先生今年65岁，有高血压病史10年，血压最高达到/mmHg，未规律服药。本次因为突发胸痛5小时入院，胸痛为前胸部撕裂样疼痛、伴腰腹部疼痛，大汗，憋气、濒死感，四肢活动障碍。到医院后急诊行CTA显示“主动脉夹层（壁间血肿）”。入院后经过血压控制，胸痛有缓解。
入院CT可见近左锁骨下动脉根部的主动脉右后壁可疑溃疡，升主血肿部分可疑略有增强，因担心升主有破口，决定暂时保守观察。6天后复查CTA，提示升主未见明确破口，左锁骨下动脉远侧右后壁溃疡加深。决定实施微创手术。
入院当天CT左锁骨下动脉后方的弓部右后壁小溃疡
6天后复查CT可见溃疡加深
主动脉是人体内最粗的动脉，相当于从自来水厂出来的总水管。而主动脉夹层夹层是一种血管的灾难性急重症疾病，未经有效治疗的情况下，在发病的头48小时内50%的患者死亡，其中A型夹层累及升主动脉（最初一段主动脉）最为凶险。以往对此类疾病只能开胸，在深低温停循环下置换升主动脉，手术创伤很大，死亡率和并发症率也高。但其中有4%-20%的A型夹层破口位于降主动脉，而按照DeBakey分型则有10％-27％的Ⅲ型主动脉夹层可发生逆向撕裂累及升主动脉或主动脉弓，而这部分夹层可以通过微创的腔内手术方式封堵破口，从而减少创伤，降低死亡率和并发症率。
主动脉夹层的分型
手术过程：
局麻下穿刺左侧股动脉，预置两把缝合器后送入10F鞘。从左侧桡动脉穿刺，送入金标猪尾导管，左锁骨下动脉扭曲，将金标猪尾导管送入升主动脉。经左股动脉送入5F猪尾导管到弓降部，右前斜位造影，可见弓部溃疡，由于距离左锁骨下动脉较近，预计要封堵左锁骨下动脉。
左锁骨下动脉扭曲
右前斜位可见破口位置
患者左侧椎动脉为优势椎动脉，考虑到大支架覆膜段要超越左锁骨下动脉存在小脑缺血的风险，决定使用烟囱技术开放左锁骨下。但从空间位置看，破口在临近锁骨下动脉的右后壁，所以将烟囱支架的轨道调整到左前方，通过右前斜位确定两条轨道的空间位置关系。
右前斜位左锁骨下动脉来的金标导管在左前方
按计划植入覆膜支架，封堵主动脉溃疡，再送入10-40裸支架，开放锁骨下动脉，之后左前斜位和右前斜位造影，证实支架位置，破口已完全封堵。收紧左股动脉的预置缝线，手术结束。
支架送到弓部造影，确认位置，此时支架位置靠前，覆膜段标记点在左颈总动脉开口
覆膜支架释放，标记点在左锁骨下动脉开口前方
送入烟囱支架
右前斜位造影证实破口已封堵，烟囱支架在左前方，锁骨下动脉通畅，左侧优势椎动脉得以保全
至此，一个累及升主动脉的主动脉夹层，在局麻下完成治疗，而按传统方法，这类疾患需要全麻劈开胸骨，在深低温停循环下置换升主动脉和部分弓，手术死亡率超过10%，各种并发症也很多。而使用微创方法要安全许多。
张学民感谢鼓励