年2月25日，医院姜楠教授团队为一名外科相对禁忌的主动脉瓣重度狭窄患者植入了一枚23mmSAPIEN3球扩瓣1，并达成了零瓣周返流、跨瓣压差近乎为零的手术效果，进一步丰富了该款瓣膜在我国的临床应用证据。在瓣膜植入过程中，姜楠教授团队曾遇到哪些操作上/技术上的难点？SAPIEN3球扩瓣1又为手术的最终成功提供了哪些帮助？接下来，还请跟随《门诊》的脚步，一同来回顾这场精彩纷呈的手术操作！
病例解析｜全面术前评估，制定手术方案患者为62岁男性，经常于低头或转头后出现一过性头晕症状5年余，半月前因“一过性头晕症状再次发作，且自觉站立不稳”入院。院内心超提示主动脉瓣钙化、重度狭窄伴轻度反流，左室壁增厚，左室壁节段性运动异常；建议外科就诊治疗，患者考虑后拒绝，决定春节后再继续治疗。节后到院査心电图提示：窦律63bpm，ST-T改变；考虑为“心脏瓣膜病”。UCG检査示：LA31mm，LV53mm，EF69％，肺动脉收缩压30mmHg，主动脉硬化、主动脉瓣及二尖瓣后叶钙化，主动脉瓣重度狭窄并轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。
综合院内评估结果，诊断为：心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化、主动脉溃疡、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压1级（很高危），考虑予以TAVR治疗。精彩再现｜轻松过弓跨瓣，精准定位植入术前TEE检查，提示主动脉瓣呈三叶式，严重增厚、钙化，峰值流速4.5m/s，平均压差48mmHg，轻中度反流。患者取仰卧位，全麻，消*铺巾并送入食道超声探头。选取右侧股动脉为主入路，穿刺预埋血管缝合器并置入10F鞘管，分别穿刺左侧股动脉、股静脉并置入8F及6F鞘管，肝素化。经左侧股静脉鞘管，置入临时漂浮电极至右室心尖部，经左侧股动脉鞘管，植入角度猪尾导管至无冠窦底部，根据术前CT测量调整至最佳工作体位进行根部造影。主动脉根部造影
经右侧股动脉鞘管，植入14F股动脉大鞘管，AL2导管引导超滑直头导丝至狭窄主动脉瓣开口，反复探索通过狭窄主动脉瓣，更换预先弯曲好的超硬导丝定位于左室心尖部，送入20mm预扩张球囊，快速临时起搏次/分，膨胀球囊同时造影，见冠脉显影正常、无瓣周反流，遂撤出球囊。
球囊预扩张再次沿超硬导丝送入预装好的23mmSAPIEN3瓣膜1至原主动脉瓣位，起搏次/分膨胀球囊、瓣膜固定于原主动脉瓣位。
瓣膜定位瓣膜释放再次行TEE检查，提示：主动脉瓣峰值流速1.7m/s，平均压差5mmHg，无瓣周反流；根部造影提示冠脉显影正常，撤出导管及鞘管，术毕患者安返ICU。最终释放效果
术后点评｜积累临床应用证据，总结中国特色TAVR球扩瓣植入体系姜楠教授团队：这是一名62岁的主动脉瓣钙化并重度狭窄患者，同时合并有冠心病、二尖瓣反流等疾病，病情较高危；不过，更重要的是，该患者因长期服用免疫抑制剂，一旦行外科开胸治疗，伤口将很难愈合，可以说是外科相对禁忌，故在充分评估风险因素，并与患者家属充分交流后，我们最终建议其进行TAVR治疗。自去年下半年正式进入我国临床应用市场以来，SAPIEN3球扩瓣1在全国多家临床医疗中心得到了成功应用，总手术例数已逾70例，收获了非常好的术后反响；而从其既往在全球范围内的临床应用情况来看，SAPIEN3球扩瓣1亦是应用例数较多、临床证据较充分的球囊扩张式主动脉瓣膜系统，在耐久性与血流动力学表现等方面有着充分的保障。因此，尽管这是院内首次应用SAPIEN3球扩瓣1，但我院团队依旧对其有着充分的信心。
在手术操作过程中，SAPIEN3球扩瓣1无论是球囊预扩还是过弓跨瓣均能“应对自如”，最终实现了零瓣周漏、平均跨瓣压差仅5mmHg的优秀即刻术后效果；与此同时，这次实际应用亦令我院团队切实感受到了它独特的设计优势：（1）血管入路要求更低，仅需14F鞘管就可适配绝大多数瓣膜型号；（2）独特双调弯设计使得瓣膜系统过弓、跨瓣更加安全顺畅，有效降低主动脉夹层等并发症风险；（3）轴向完全可控，瓣膜植入后的同轴性更佳。此外，一款好的生物瓣膜最重要的就是它的远期预后效果，即耐久性问题，而这取决于三大影响要素：开闭同步、受力均匀以及结构对称。就目前而言，SAPIEN3球扩瓣1在这三个方面做得更好。整体而言，无论是从产品设计还是植入效果来看，尤其对于那些外周血管入路条件差、年龄较小、血管钙化较严重或解剖学结构特殊的患者而言，SAPIEN3球扩瓣1都是一款有益于患者的优秀主动脉瓣生物瓣膜。
从当前流行病学特征来看，我国有着大量二叶式主动脉瓣畸形患者，这一点较欧美国家或地区有着显著差异；而既往的国内临床应用案例显示，SAPIEN3球扩瓣1对于这类患者有着优异的适应性，或能为二叶式畸形的主动脉瓣狭窄患者带来较自膨瓣而言更加显著的临床获益。未来我们还需积累更多、更有力的临床实践证据，以验证该款瓣膜的长期耐久性和血流动力学表现。与此同时，也希望更多优秀的年轻医师能积极学习和掌握该款瓣膜的应用技巧，并争取摸索、总结出一套具有中国特色的TAVR球扩瓣植入体系，为广大瓣膜疾病患者提供更好的诊疗体验！1.SAPIEN3球扩瓣：经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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