FaustoBiancari,etal.EuropeanregistryoftypeAaorticdissection(ERTAAD)-rationale,designanddefinitioncriteria.JournalofCardiothoracicSurgery
摘要背景：急性StanfordA型主动脉夹层(TAAD)是一种危及生命的疾病。手术通常作为一种抢救措施应对该疾病，并与术后早期死亡率和发病率显著相关。了解与这些不良事件相关的患者情况和治疗策略对于适当处理急性TAAD至关重要。
方法：来自7个欧洲国家的19个心脏外科中心合作创建了一个多中心观察注册研究(ERTAAD)，该注册将纳入从年1月到年3月接受急性TAAD手术的连续性患者病例。分析患者的合并症、转诊时的情况、手术策略和围手术期治疗对早期和晚期不良事件的影响。研究人员根据术前血流动力学状况和继发于急性TAAD的灌注不良的严重程度，根据手术实施的时间紧迫性对患者进行了分类。主要临床结果是住院死亡率、晚期死亡率和主动脉再手术。次要结果是中风、急性肾损伤、手术部位感染、出血导致二次手术、输血和ICU住院时间。
讨论：该多中心登记的分析将得出结论一些重要结论，从而说明术前危重状况对预后的重要性，以及不同治疗策略对降低急性TAAD术后早期不良事件风险的价值。该注册研究有望为TAAD不同手术修复策略的长期状况提供见解。
背景急性StanfordA型主动脉夹层(TAAD)是一种危及生命的疾病。手术通常作为一种挽救性的干预措施，且与术后早期死亡率和发病率的增加有关。尽管近年来早期死亡率已经下降，但最近北欧联盟的一项包括名患者的对急性A型主动脉夹层注册研究显示年到年间，8个中心的手术后30天死亡率高达18%。来自德国的一项多中心、前瞻性的注册登记研究显示，纳入了年到年例手术的TAAD患者，30天死亡率为16.9%。最近一项美国STS数据库纳入了例急性TAAD患者，其报告30天死亡率为17%。此外，TAAD手术常伴有卒中、急性肾功能衰竭等重大不良事件，这可能对晚期生存率有显著影响。在这种术后死亡率和发病率显著的情况下，外科医生面临着一个有争议的问题，即较大范围的手术修复可能会增加早期不良事件的风险，为避免重大手术修复的弊端，选择何种程度的手术修复如切除部分主动脉节段是更好的，而这又可能会给患者带来晚期主动脉相关并发症的风险。对于TAAD的适当治疗，必须在患者的病情(可能不允许进行广泛的手术修复)和治疗策略(可能限制术后长期存活患者发生晚期不良事件的风险)之间取得平衡。然而，以前的注册研究并没有提供这些手术的长期持久性的信息。我们计划在欧洲多中心急性TAAD手术注册(ERTAAD)中评估当代早期结果和不同手术策略15年的持久性效果。
方法ERTAAD是一个观察注册研究，包括来自7个欧洲国家（如果考虑两个共通作者即8个）的19个心脏中心的从年1月1日到年3月31日因急性A型夹层接受手术治疗的患者，（这些国家包括比利时、捷克、芬兰、法国、德国、意大利、西班牙和英国）。本研究将对研究期间接受治疗的患者进行回顾性数据收集，目的是为今后的临床研究收集进一步的数据。用MicrosoftsoftAccess数据库对急性TAAD连续患者的数据进行收集，并预先设定基线、手术、结果等变量。根据法律，本研究向机构或国家审查委员会申请许可。
临床和手术变量及其定义标准外科医生个人经验
前一年对升主动脉/主动脉弓至少进行20次选择性或急症手术的外科医生。
基线和术后实验室参数
收集术前血红蛋白、肌酐、血小板、动脉血乳酸、心肌酶和C反应蛋白的基线水平，以及术后血红蛋白和血小板的最低水平和术后肌酐和动脉血乳酸的峰值水平。
术前抗血栓的药物
术前2天内接触以下任何抗血栓药物：阿司匹林，氯吡格雷，替格格雷，普拉格雷，噻氯匹定，低分子肝素，未分离肝素，戊聚糖钠或直接口服抗凝血药和/或华法林。
肾功能
将根据使CKD-EPI)方和KFC方程计算的估计肾小球滤过率(eGFR)进行分类。肾衰竭的严重程度将按不同阶段进行分类，如表2所示。
遗传性综合征
与TAAD相关的任何特定遗传综合征的信息均收集。
高血压
全身动脉压/80mmHg或使用抗高血压药物。
糖尿病
需要用胰岛素或口服药物治疗的高血糖症。
既往卒中病史
任何因缺血或出血而导致的术前局灶性或大面积的神经综合征且24小时内未得到缓解者。是指在TAAD住院前任何时间发生的神经事件，但不是与本次急性TAAD相关的神经事件。
既往一过性脑缺血发作
任何术前因缺血或出血而引起的局灶性或大面积的神经综合征，24小时内消退者。是指因TAAD住院前任何时间发生的神经事件，但不是与本次急性TAAD相关的神经事件。
肺部疾病
使用支气管扩张剂和或类固醇治疗肺部疾病。
心外动脉病变
以下一种或多种情况:下肢跛行、严重肢体缺血、颈动脉闭塞或50%狭窄、因动脉疾病而截肢、既往或计划对腹主动脉、四肢动脉或颈动脉进行干预。
活动能力差
肌肉骨骼或神经功能障碍导致的严重行动障碍。
中重度残疾
患者生活需要帮助，有中度到重度的身体和认知障碍(Rockwood临床虚弱量表5分)。
NYHA心功能分级
心功能根据纽约心脏协会规定的标准进行分类，见表3。
近期心肌梗死
初次手术内90天发生过心肌梗死，包括急性冠状动脉灌注不良(即心电图ST改变和或心肌酶升高)。
肺动脉高压
到达手术室时的收缩期肺动脉压分为3类:31mmHg、31-55mmHg和55mmHg。
术前紧急状态
室性心动过速、室颤或猝死，术前进行心脏按压，术前机械通气或使用肌松剂，术前急性肾功能衰竭(无尿或少尿10ml/hr)。这些条件将作为单独的变量进行报告。
手术实施的紧迫性
根据血液动力学不稳定的严重程度和心肺复苏的需要及时机将手术的紧迫性将分为五类，见表4。
紧急手术是指在入院后的下一个工作日或在初次住院期间之后时间段安排的手术。这些患者血流动力学较稳定，症状少，他们被认为在接下来的几小时或几天内不会导致灌注不良和或主动脉破裂的发生。
1级急诊手术是指在下一个工作日前就对伴有或无症状、血流动力学稳定、无灌注不良迹象的患者实施任何手术。手术是在入院后几个小时内就进行的。
2级急诊手术是指尽管使用了强心药物和或伴有灌注不良，但由于血流动力学不稳定而在第二个工作日前进行的任何手术。这些患者没有经历心肺复苏，病人入院后或病情恶化后，立即进行手术。
1级抢救是指在麻醉诱导到开始建立体外循环之间患者需要胸外按压或开胸心脏按摩的所有手术。当患者诱导麻醉后因出现急性心力衰竭、心包填塞或主动脉破裂等病情恶化时所进行手术。这些患者需要胸骨切开术前进行胸外按压或胸骨切开术后直接心脏按摩，并立即建立体外循环。
2级抢救是指患者在前往手术室途中或麻醉诱导前就需要心肺复苏。这些病人在开胸手术后可能还需要心脏按摩并立即建立体外循环。在这些患者中，手术是最后一搏，并不清楚主动脉破裂情况和有无严重的终末器官损伤。
手术前神经状况
镇静前意识不清、偏瘫、瘫瘫、发音障碍、失语、视力下降或意识混乱需要紧急插管和镇静。这些情况将作为单独的变量报告。
器官灌注不良
灌注不良是指继发于主动脉分支血管灌注不足的急性器官缺血。这种严重的情况通常根据临床症状和体征进行分类。心肌灌注不良定义为心电图ST改变或心肌酶升高。脑灌注不良定义为术前急性卒中状态。脊髓灌注不良定义为急性偏瘫或截瘫。肠系膜灌注不良定义为突发的轻中度腹痛，伴或不伴恶心、呕吐、直肠出血或血性腹泻。肾脏灌注不良定义为无尿、少尿。外周灌注不良的定义为无脉伴有或不伴有任何肢体的感觉或运动障碍。
术前CT表现
术前行计算机断层扫描以评估主动脉及其分支不同节段的夹层或壁内血肿的程度。主动脉分支夹层定义为在该动脉起源处有任何内膜片导致任何严重的狭窄。这也适用于假腔灌注的主动脉分支定义。
收集主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉的最大直径数据。
壁内血肿（IMH）
中层内有主动脉血肿，但升主动脉未见破口内膜片形成。术前CT未见主动脉内膜片出现时，视为主动脉壁内血肿。当壁内血肿与主动脉任何其他节段的内膜片相关联时，被归为真正的主动脉夹层。
心脏瓣膜状态及左心室功能
通过术前超声心动图收集主动脉瓣、二尖瓣和左心室功能的数据。
动、静脉插管部位
指的是最初插管部位。若在心脏停跳前，任何转到其他插管部位的情况将予以描述。
术中所见
收集术中心包、升主动脉、主动脉弓的情况。同时描述窦部水平的主动脉夹层范围和主动脉瓣的形态。
外科修复
收集主动脉根部、升主动脉及主动脉弓手术修复的资料，同时收集伴随的其他重大手术情况。记录主动脉吻合术水平的细节情况，特别是关于主动脉吻合处缝合技术的数据，即详细记录使用聚四氟乙烯或心包补片加强吻合口和主动脉壁的层数问题以及对夹层组织使用生物胶的情况。双层补片加固技术是指使用一个补片在主动脉外侧，另一个补片在夹层组织之间或主动脉内侧进行缝合。三层补片加固技术是指将一个补片放置在主动脉外侧、一个补片在夹层内、第三个补片在主动脉内侧进行缝合。
体外循环数据
收集心肌缺血时间、体外循环、低温停循环的时间和逆行或顺行性脑灌注的数据。当出现多个灌注期或器官停循环期时，要报告这些灌注期的总时长。同时记录低温停循环时的最低温度。
结果及其定义标准院内死亡
指住院期间发生的所有原因的死亡。
急性心力衰竭
术后心力衰竭需要长期使用强心药物24小时，和或需要任何其他机械循环支持装置。
卒中
至少有下列症状之一的局灶性或广泛性神经功能受损的急性发作：意识改变、偏瘫、截瘫、麻木或一侧肢体感觉丧失、语言障碍或失语、偏盲、一过性黑蒙或与卒中持续时间一致的其他神经体征或症状，上述局灶性或广泛性性神经功能受损时间≥24小时)；或虽时间24小时但有神经影像学证据表明有新的脑出血或脑梗死；或者神经系统损伤导致死亡者。中风可分为缺血性、出血性或两者兼有。
整个大脑缺血损伤
颅脑影像成像和脑电图诊断为弥漫性缺氧损伤。
截瘫/偏瘫
缺血性脊髓损伤水平以下双侧肢体无力和或多发感觉障碍。
肠系膜缺血
腹痛伴或不伴恶心、呕吐、直肠出血或血性腹泻。通过影像、内窥镜检查和或开腹探查来确诊。
急性肾损伤
根据术后血清肌酐水平的变化来定义，其严重程度根据KDIGO标准进行分层，见表5。然而，考虑到TAAD患者住院治疗时间延长，会对整个初次住院期间血清肌酐水平的变化进行评估。我们知道急性肾损伤也可以通过尿量来诊断。然而，这种方法在回顾性收集的数据中是不可行的，因此本研究不考虑这种方法。在急性TAAD手术后，如果在出院时停止透析，则将被定义为暂时性透析，如果在出院后仍需要透析，则被定义为永久性透析。
围术期出血
收集输血红细胞的数据。E-CABG出血分级可以作为围手术期出血的一种简单分级，并证明在预测早期死亡率方面可与围手术期出血的通用定义相媲美。这里我们将采用简化的E-CABG围手术期出血分类。将严重出血定义为术中及术后输红细胞血超过4单位和或因术后出血过多而需要再次手术的，见表6。
因出血需二次开胸探查
因出血过多而在此开胸手术。可以是术后出血多导致的也可以是胸骨锯开导致的大出血引发的二次手术。因血流动力学不稳定但无大出血而重新开胸手术的以及因血液残留而进行心包/胸膜穿刺或胸腔引流的不属于因大出血而再次手术者。
深部胸骨感染/纵隔炎
证实感染累及胸骨伤口组织和或纵隔。
血管并发症的处理方法
定义为任何治疗缺血性或出血并发症的血管手术和血管腔内手术。这些并发症包括神经系统并发症、肠系膜缺血、上肢和下肢缺血以及主动脉及其分支出血。
机械辅助循环
在发生术后急性心衰时使用IABP和或V-AECMO。这些抢救治疗的疗程将被记录下来。
ICU时间
在ICU病房治疗的总时间，包括再入院时的。
远期结果
收集患者生存状态的数据。同时记录失访患者。记录主动脉的任何再次干预手术或腔内内手术的数据，包括其紧迫性、适应证和主动脉节段的治疗。
样本量计算与主动脉局限切除相比，全主动脉弓修复术对早期和晚期预后的影响是本研究的主要方向之一。因此，鉴于这种手术策略的预期例数有限，我们进行样本量分析时考虑了远端主动脉切除的范围。尽管汇集分析具有一定的局限性，其没有将竞争风险分析和部分主动脉节段再干预纳入考虑，但Poon提出一个远期弓部免于接受任何动脉手术的汇集风险比为0.73(95%CI0.56--1.18)。基于这个危险比，每个研究组有例患者的样本量足以拒绝无效假设(alpha0.05,power0.80)。Pan等人报道，升主动脉置换术后8年免于远端再干预率为95.3%，与半弓或全主动脉弓修复无统计学差异(92.4%，p=0.22)。对于样本量的非劣性检验，我们认为免于远端主动脉再次手术发生率为95%，全弓置换的不同的再次手术率高达10%仍然允许非广泛性修复的非劣性存在(delta=0.1,power0.90,one-sidedconfidence97.5%)，所需样本量为每组例。我们假设在本次合作登记研究中，大约5%的患者进行了全主动脉弓修复，因此一个例患者的研究人群足以调查全主动脉弓修复对预防急性TAAD患者晚期主动脉再手术的影响。医院预计将提供超过名患者的样本量(即每年至少平均20例急性TAAD手术)，这将防止II类错误。
讨论TAAD患者治疗的意义
对来自该合作登记研究的数据进行分析，可以对TAAD患者的大样本量进行较长随访期的结果进行分析。我们期望该登记的多中心性会减少与机构情况和手术经验相关的偏倚风险。事实上，所有参与的中心每年至少有25例急性TAAD手术，这将有助于对TAAD一期修复后可能的晚期主动脉事件进行充分的随访和管理。因此，我们希望收集到的数据将为评估急性TAAD患者的手术风险提供重要的见解，并总结出不同的手术方案和灌注策略对这种紧急情况的价值。
局限性
回顾性是该登记的主要限制。然而，我们目的是调查这些患者15年的结果，这可能在前瞻性注册研究中并不可行。其次，将使用几种统计方法来分析不同治疗策略对预后的影响，以调整基线差异。然而，缺乏随机化并不能消除混淆变量的影响。第三，在所有的分析中，由于不同的机构以及不同的外科医生的习惯，围手术期护理可能表现出明显的差异，应该将他们纳入考虑。
优势
该登记注册研究将包括来自心脏手术量大和在急慢性主动脉疾病治疗方面有显著经验的心脏中心的患者特征、手术策略和结果的详细数据。这可能会减少因部分中心主动脉疾病手术治疗经验有限而导致的偏倚风险。这个多中心登记将允许招募超过名患者，这有望降低II类错误的风险。本研究的长期随访将对不同手术修复策略的耐久性得到可靠的分析。
结论
ERTAAD预计将招募大量接受过急性TAAD手术的患者。这项多中心研究将有助于识别与重大不良事件相关的危险因素，以及探讨对终末器官进行充分保护的策略。该登记研究的长时间随访有望提供关于不同类型的主动脉修复策略持久性的可靠数据。
表2：肾功能分类。
表3：NYHA心功能分级定义。
表4：手术时机分级。
表5：术前急性肾损伤定义及程度分层。
表6：围术期出血程度的判定。
译者：宋剑
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery