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来源：介入心航线第14期
.1.11-1.12
主持：张鸥教授医院
病例摘要患者，男，53岁。
主诉：突发胸痛半小时。
现病史：半小时前无明显诱因突发剑突下胀痛，未向肩背部放射，伴大汗、胸闷，无恶心、呕吐，无晕厥、意识丧失，无心悸，自行含化“速效救心丸”后胸痛可稍缓解，立即拨打急诊送入我科，急诊以“急性冠脉综合征”收住入院，发病来，精神状态差，饮食较差，睡眠状况差，小便正常，大便正常，体力下降，体重无变化。
既往史：“高血压”病史5年余，最高达/90mmHg，服用“硝苯地平”“美托洛尔”控制，血压控制可；
“糖尿病”病史1年余，服用“二甲双胍缓释片”控制；
1年前因“不稳定型心绞痛”于前降支植入支架1枚。
个人史、婚育史无特殊。
否认家族史。
体格检查：T36.3℃，P78次/分，R21次/分，BP/81mmHg，神志清，精神差，口唇无紫绀，皮肤无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，听诊肺部呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，上中腹部压痛，无反痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，无活动受限，四肢无水肿，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
处理流程入院心电图：
入院心肌酶：
肌红蛋白63mg/L
肌钙蛋白0.mg/L
CKMB2.0mg/L
因考虑患者发病时间较短，心肌酶及心电图未出现动态变化，结合患者既往冠心病病史及支架植入史，高度怀疑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影术！
造影结果左冠脉主干、前降支近端支架大致正常，回旋支未见明显狭窄，右冠近中段99%狭窄，远端血流TIMI2级！并给予右冠植入支架1枚。
术后患者胸痛症状仍无缓解，出现腹胀，给予吗啡6mg静推后效果不佳，此时考虑：夹层？胰腺炎？胆囊炎？
辅助检查立即行床旁心脏彩超、腹部彩超、胸腹部CT及淀粉酶、脂肪酶检查，再次复查心电图及心肌酶谱。
心电图：
心肌酶谱、脂肪酶、淀粉酶：
肌红蛋白58mg/L
肌钙蛋白0.mg/L
CKMB2.0mg/L
血脂肪酶U/L
脂肪酶72U/L
血常规：
白细胞数11.27×10^9/L
中性粒细胞数8.21×10^9/L
心脏彩超及腹部彩超：
胸腹部CT：
此时患者剑突下胀痛仍明显，立即请消化内科会诊，考虑胰腺炎？？
转入消化内科进一步诊治。
后续患者入消化内科后出现恶心、呕吐大量胃内容物后腹痛较前明显缓解，治疗上给予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染等对症处理。
复查脂肪酶、淀粉酶：
脂肪酶60U/L
淀粉酶57U/L
凝血功能：D-二聚体5mg/L
血常规：
白细胞数19.68×10^9/L
中性粒细胞数17.82×10^9/L
此时患者诊断仍不明确，不排外肠系膜上动脉栓塞，遂行CT。
发现还是主动脉夹层！！！
CT感悟临床上对于心电图不典型的胸痛患者，一定要注意排查主动脉夹层！且最好一步到位，直接使用CT！
本期编辑
杨斐
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