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焦瑞，鲁旭然，丁浩，等．急性A型主动脉夹层术后急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗患者出院后90天内死亡的预后因素分析[J/OL]．中华外科杂志，，60：网络预发表．
急性A型主动脉夹层术后急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗患者出院后90天内死亡的预后因素分析焦瑞 鲁旭然 丁浩 刘毛毛 刘楠｛首都医科医院心脏外科危重症中心 北京市心肺血管疾病研究所｝摘目的 探讨急性StanfordA型主动脉夹层（简称A型夹层）手术后发生急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者出院后90d内死亡的预后因素。
方法 回顾性分析年7月至年2月于首都医科医院心脏外科因急性A型夹层术后发生急性肾损伤应用CRRT的例患者的临床资料。男性83例，女性43例，年龄（52.9±11.2）岁（范围：25~70岁）。记录患者的人口学特征、疾病相关信息、围手术期资料、CRRT期间检验指标、并发症及患者出院后90d内生存信息。通过Kaplan-Meier生存分析、单因素和多元Cox比例风险模型确定患者出院后90d内死亡的预后因素。
结果 57例患者出院后90d内死亡（45.2%，57/）。Kaplan-Meier生存分析及单因素Cox比例风险模型分析结果显示，死亡组与生存组差异有统计学意义的项目包括患者年龄≥65岁、CRRT后12h高乳酸值、肺部感染、肝功能障碍、存在永久性神经系统并发症、术后射血分数45%（P值均0.05）。将上述因素纳入多元Cox比例风险模型，结果显示，年龄≥65岁（HR=2.14，95%CI：1.09~4.21，P=0.03）、CRRT后12h高乳酸值（HR=1.13，95%CI：1.06~1.20，P=0.01）、术后射血分数45%（HR=2.21，95%CI：1.09~4.51，P=0.03）是患者出院后90d死亡的预后因素。
结论 急性A型夹层术后发生急性肾损伤行CRRT的患者，出院后90d内死亡的预后因素包括年龄≥65岁、CRRT后12h高乳酸值、术后射血分数45%，识别预后因素对提高此类患者的救治成功率可能有益。
急性StanfordA型主动脉夹层（简称A型夹层）因其特殊的病理生理改变和深低温停循环下手术过程，术后急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）发生率高，一旦发生，病死率为15%~30%，是未发生患者的10~20倍；需要连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）的患者病死率更高，为50%~80%［1,2,3,4］。CRRT后患者近期高死亡风险影响了急性A型夹层患者的预后，有必要筛选预后因素，进行有针对性的干预。我们回顾性分析我院急性A型夹层术后AKI行CRRT的患者出院后90d内死亡的预后因素，以期为改进患者围手术期肾脏保护策略提供依据。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析我院心脏外科年7月至年2月收治的急性A型夹层术后发生AKI且应用CRRT的连续病例资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）A型夹层发病后1周内在深低温停循环下行主动脉替换术；（3）术后因AKI行CRRT。排除标准：（1）长期行肾脏替代治疗；（2）妊娠期妇女；（3）慢性肾功能不全［符合以下任一标准超过3个月：蛋白尿≥30mg/24h；尿白蛋白与肌酐比值3mg/mmol；尿常规异常；肾小管损害导致的电解质紊乱；肾脏病理学异常；肾脏影像学异常；既往接受肾移植；肾小球滤过率30ml1·min－1·（1.73m2）－1］。此期间连续收治符合纳入标准的患者例，排除术前长期行肾脏替代治疗4例，肾小球滤过率30ml－1·min－1·（1.73m2）－1者6例，妊娠期妇女1例，例患者纳入最终分析。男性83例，女性43例，年龄（52.9±11.2）岁（范围：25~70岁）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署手术知情同意书。二、研究方法1.记录手术相关资料：（1）术前资料：年龄、性别、体重、身高、夹层发生距手术的时间、夹层类型、主动脉最大直径、纽约心脏病协会心功能分级、心肌缺血、主动脉瓣反流、肾功能不全、胸腔积液、心包填塞、主动脉破裂、休克、吸烟史、高血压病史、糖尿病、口服β受体阻断剂、口服钙离子拮抗剂等；（2）术中资料：手术时间、心肺转流时间、停循环时间、最低温度、晶胶体输入量、输血量等；（3）术后资料：血压、中心静脉压、机械通气时间、ICU停留时间、输血量等。（4）并发症：心力衰竭、呼吸功能不全，血流动力学不稳定、心律失常、CRRT置管或抗凝相关出血、电解质、酸碱失衡。2.记录术后结果：患者每小时尿量、每天出入量、血肌酐、尿素氮、电解质情况、pH值、内环境情况（酸碱是否平衡）。3.记录患者治疗措施，包括机械通气、血管活性药物使用、液体治疗等。4.分组和随访方法：本研究为队列研究，根据患者出院后90d内是否生存分为生存组与死亡组。电话随访患者本人或家属或门诊随访患者，随访内容包括随访日期和患者生存情况，如患者死亡则记录死亡日期、死亡原因；记录患者出院后是否继续肾脏替代治疗及治疗频率，是否转为慢性肾功能不全，术后日常服用药物和合并症。三、统计学方法采用SPSS24.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以xˉ±s表示，采用Cox比例风险模型进行筛选，定性资料以频数和百分比表示，用Kaplan-Meier生存分析进行筛选；将筛选结果中P0.05的变量纳入多元Cox比例风险模型，采用前进法筛选变量。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、基线资料单因素分析结果例患者中，出院90d内69例生存，57例死亡。死亡组年龄≥60岁与年龄≥65岁的比例高于生存组，两组其余基线资料差异均无统计学意义（表1）。单因素Cox比例风险模型分析结果显示，年龄≥65岁：HR=2.52，95%CI：1.39~4.55，P0.01；年龄≥60岁：HR=2.34，95%CI：1.38~3.96，P0.01；将年龄≥65岁纳入多元Cox比例风险模型。表1 急性A性夹层术后连续性肾脏替代治疗患者出院后90d内生存组与死亡组基线资料的单因素分析结果二、术中资料单因素分析结果两组术中资料，包括手术类型、手术时间、心肺转流时间、主动脉阻断时间、中低温停循环时间、术中输血数量等差异均无统计学意义（表2）。表2 急性A性夹层术后连续性肾脏替代治疗患者出院后90d内生存组与死亡组的术中资料的单因素分析结果三、CRRT指标单因素分析结果死亡组CRRT后6、12、24h乳酸均高于生存组（P值均0.05）。单因素Cox比例风险模型分析结果显示，CRRT后12h乳酸的HR值最高，CRRT后6h乳酸：HR=1.11，95%CI：1.05~1.18，P0.01；CRRT后12h乳酸：HR=1.14，95%CI：1.08~1.29，P0.01；CRRT后24h乳酸：HR=1.12，95%CI：1.09~1.19，P0.01）将CRRT后12h乳酸纳入多元Cox比例风险模型（表3）。表3 急性A性夹层术后连续性肾脏替代治疗患者出院后90d内生存组与死亡组的连续性肾脏替代治疗资料的单因素分析结果（xˉ±s）四、术后并发症和输血单因素分析结果死亡组发生肝功能障碍、射血分数45%、永久神经系统并发症、肺部感染的比例高于生存组（P0.05）。将上述因素纳入多元Cox比例风险模型（表4）。表4 急性A性夹层术后连续性肾脏替代治疗患者出院后90d内生存组与死亡组的术后并发症及ICU停留期间输血单因素分析结果五、出院后死亡的多因素分析结果将年龄≥65岁、CRRT后12h高乳酸、肝功能障碍、肺部感染、存在永久神经系统并发症、术后射血分数45%纳入多元Cox比例风险模型，前进法筛选变量，结果显示，年龄≥65岁、CRRT后12h高乳酸、术后射血分数45%为出院后90d内死亡的预后因素（表5）。表5 急性A性夹层术后连续性肾脏替代治疗患者出院后90d内死亡的多因素分析结果
讨论
本研究纳入的绝大部分患者在中低温心肺转流下进行了全主动脉弓替换，保证了纳入患者术式最重要组成部分及心肺转流方式的基本统一，减少了混杂因素。既往已有文献报道了急性A型夹层术后AKI行CRRT的影响因素［5,6］及此类患者院内死亡预后因素［7,8］，但对出院后90d内死亡的预后因素分析较少。本研究结果显示，年龄≥65岁的CRRT患者出院90d预后更差。老年患者免疫功能下降，各器官的生理功能发生退行性改变，随年龄增长，肾血流量和肾小球滤过率逐年降低，且多合并高血压、高血脂、糖尿病等多种疾病，故更容易在术后发生肾功能不全，行CRRT后预后较差［9,10,11］。有研究结果显示，ICU内需接受CRRT的65岁以上AKI患者病死率超过70%，80岁以上患者高达76%，死亡风险较50岁以下患者明显增高，随着年龄的增长，CRRT患者预后更差［12］；与本研究的结论基本一致。
CRRT后12h高乳酸值是此类患者出院后90d死亡的预后因素。血乳酸是全身灌注与氧代谢的重要指标，乳酸水平升高是组织低灌注和氧供不足早期较灵敏的生化指标，可用于评估疾病严重程度及预后［13,14］。休克导致组织的氧供与需求失衡，会促进乳酸生成；血流动力学不稳定，持续低血压时乳酸生成亦会增多。如患者血乳酸短期内得不到有效清除，细胞低灌注和氧合障碍无改善，则病情恶化，病死率上升［15,16］。CRRT后12h乳酸值仍高，提示CRRT后组织的缺血缺氧状态仍较为严重，此类患者预后较差。
此类患者出院后90d死亡的预后因素还包括术后射血分数45%。本研究入组患者术前射血分数均55%，无心功能不全；当患者术后射血分数降至45%以下，则出院后90d内死亡风险增加。急性肾功能不全可导致心功能异常，主要机制有以下几个方面：肾小球滤过率下降，水钠储留，容量负荷增加，血压升高，引起急性左心衰或急性肺水肿；酸中*和尿*素血症致心肌收缩力降低，高钾血症引起心律失常、心脏停搏、尿*素血症可导致心包炎；缺血性肾损伤激活炎性信号转导通路，加重心肌细胞凋亡，诱发心力衰竭［17,18,19］。心力衰竭时往往存在中心静脉压增高，引发肾静脉压和肾间质压力升高，压迫肾小管导致肾小管静水压升高，肾小球滤过率下降，加重水钠潴留，形成恶性循环［20,21］。心力衰竭和肾功能不全可同时存在并相互影响，严重影响患者预后。识别以上预后因素有利于提高急性A型夹层术后AKI患者的救治成功率。
本文为单中心回顾性研究，未来可进行多中心前瞻性研究，并在发现预后因素的同时尝试有效干预，进一步分析干预措施对患者预后发挥的作用。
参考文献
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