A型主动脉夹层患者深低温停循环后脑神经预后不良因素分析
前言
深低温停循环（DHCA）是一种通过体外循环（CPB）将身体核心温度降低到18-20°C，停止CPB并完成心脏和大血管的手术以降低机体耗氧量，尤其是脑代谢耗氧量的技术。研究发现接受DHCA的患者出现不同程度的脑神经功能受损严重影响预后，增加术后住院时间和医疗费用，降低患者术后生活质量和长期生存率，强烈建议积极预防干预。本研究旨在探讨DHCAStanfordA型主动脉夹层（AD）患者术后脑神经损伤的危险因素，通过对这些因素进行Logistic回归分析，为改善患者预后提供临床参考。
方法
选取接受DHCA的A型AD患者例作为研究对象，将32例出现术后神经系统并发症的患者分为A组，68例无神经系统并发症的患者分为B组。
纳入标准：（1）符合A型AD诊断标准并经主动脉CT血管造影（CTA）确诊的患者；（2）紧急DHCA治疗者；（3）临床资料完整者；（4）神志清楚，无认知障碍者。排除标准：（1）合并精神病患者；(2)吸*或酗酒者；（3）并发严重视听障碍者；（4）近期接受过神经系统药物治疗者；（5）合并肾上腺病或相关手术史者；（6）合并免疫系统疾病或需要激素治疗的疾病；（7）合并发艾滋病；（8）有吸*史者；(9)术前并发脑梗塞或昏迷者。
研究指标
(1)记录患者围手术期的血流动力学和血氧指标，并进行纵向比较。观察时间点为麻醉诱导后、CPB后10min、主动脉阻断后10min、顺行选择性脑灌注（ASCP）后5min和10min、全流量恢复后5min、复温后10min、复跳后10min、停机。(2)观察时间点记录的受试者数据，计算出平均动脉压（MAP）、大脑中动脉平均流速(VmMCA)、脑氧饱和度(rSO2)、SVO2（静脉血氧饱和度）之间的相关性。采用logistic方法进行影响DCHA的A型AD患者的预后的单因素和多因素回归分析。比较了患者的预后和术后并发症。
结果
一般情况比较
两组之间数据，如性别、年龄、体重、潜在的健康状况比较差异无统计学意义（表1）
两组围手术期血流动力学及血氧指标变化分析
结果表明从麻醉诱导到CPB建立期间，患者的脑功能参数（例如脑氧饱和度和大脑中动脉平均流速（VmMCA）)没有明显的区别。术中DHCA5分钟和10分钟进行脑灌注的患者的rSO2比麻醉诱导前显著降低，术中DHCA5min和10min脑灌注组的VmMCA明显低于麻醉诱导前和停机后（P0.05）。围手术期受试者的MAP和SVO2有显著变化。体外循环开始后10分钟，MAP处于低水平，停机后恢复至诱导前水平。选择性脑灌注（ASCP）后5分钟和10分钟，SVO2处于低水平（图1和表2）。
血液动力学与血氧参数的相关性分析
采用Spearman相关分析法研究MAP与VmMCA、rSO2和SVO2之间的相关性。结果表明，MAP和VmMCA与rSO2和SVO2呈正相关（r=0.，r=0.，r=0.，r=0.，P0.05）（图2）。
单因素logistic回归分析结果
分析A组和B组的性别、年龄、住院时间、高脂血症史、冠心病、脑血管意外、呼吸系统疾病、高血压、心包积液、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断、ICU和呼吸机辅助呼吸、低氧血症。结果显示，高血压史、心包积液、手术时间、CPB持续时间、主动脉阻断、ICU、呼吸机辅助呼吸和低氧血症对患者术后颅神经功能有显著影响（P0.05）（表3）。
多因素logistic回归分析结果
多因素logistic回归分析显示，CPB持续时间、主动脉阻断和低氧血症显著影响接受DHCA的A型AD患者的术后颅神经功能，表明上述指标是术后颅神经并发症的独立危险因素（P0.05）（表4）。
两组临床预后的比较
两组临床预后相比结果显示，A组的住院时间、机械通气时间、二次气管插管插入时间和手术时间显著长于B组（P0.05）（图3）。
讨论
由于A型AD患者常累及主动脉弓，因此应在体外循环和深低温停循环期间进行手术，即手术期间患者的体温应降至18-20°C。深低温停循环期间能在主动脉弓血管置换术中提供一个静态、无血的手术野，并通过低温提高患者重要器官对缺血缺氧的耐受性，具有重要的临床意义，并且对术中保护患者的脑神经具有重要的意义。一项对90名接受DHCA的AD患者的研究显示，23.33%的患者出现术后神经损伤，12.22%的患者出现术后凝血障碍。研究发现，停循环温度升高可能会改善患者的预后，但这一假设尚未得到临床验证。本研究旨在探讨影响A型AD患者DHCA术后颅神经功能的危险因素，为改善此类患者的预后，制定有针对性的临床干预策略提供参考。本研究结果显示，名受试者在围手术期，尤其是ASCP后5分钟和10分钟，血流动力学和血氧指数均有明显变化。此外，MAP、VmMCA、rSO2和SVO2显著降低。这提示DHCA降低了手术过程中患者的脑耗氧量并改善了患者的血流动力学指标。有学者指出，rSO2水平是心血管手术CPB期间脑组织中氧合血红蛋白水平的重要指标，可以反映脑供氧消耗平衡。作者认为，脑血氧饱和度降低是导致颅神经功能受损的主要原因。目前，多项临床研究表明，当rSO2水平低于30%时，会发生循环衰竭、严重代谢性酸中*和EEG振幅显著降低，表明个体的大脑功能严重受损。本研究结果表明，患者在DHCA期间rSO2显著降低，表明此类患者可能有颅神经功能受损。
本研究进一步分析了影响A型AD患者DHCA预后的危险因素。单因素分析显示，高血压病史、心包积液、手术时间、CPB持续时间、主动脉阻断、ICU、呼吸机辅助呼吸和低氧血症明显影响患者术后颅神经功能，多因素分析显示，CPB持续时间、主动脉阻断和低氧血症显著影响患者术后颅神经功能。目前，临床研究已经证实，DHCA的持续时间会显著影响患者的预后。当CA持续时间超过40分钟时，个体神经系统并发症增加。当CA持续时间超过65分钟时，术后死亡率显著增加。作者认为DHCA可以降低脑耗氧量和代谢率，但长期缺血缺氧不可避免地会导致术后并发症。因此，应缩短CA的持续时间以改善患者的预后。低温维持时间越长，脑损伤发生率越高。同样，主动脉阻断的时间也是个体血液供应的一个指标。长期主动脉阻断显著增加血管内皮损伤程度，导致患者微血栓发生率增加，并诱导凝血功能异常，从而影响患者预后。
结论
围手术期接受DHCA的A型主动脉夹层患者的血流动力学和血氧参数有明显变化。CPB时间长、主动脉阻断和术前低氧血症是导致术后颅神经功能受损的独立危险因素。临床上，对存在上述危险因素的患者应积极干预，以降低术后并发症的发生率，加快患者的术后转归。
文献来源：PengXinghua,ZengGanhua,LiYanetal.AnalysisofpoorprognosticfactorsofcerebralnerveafterdeephypothermiccirculatoryarrestinpatientswithtypeAaorticdissection.[J].AmJTranslRes,,13（9）:-.
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