一般病史
患者：男性，63岁，急性胸痛5小时入院。
查体：神清，呼平，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，股动脉可及搏动，四肢活动自如，NS（-）
EKG：窦性心律，ST段抬高，T波改变
EF：59%
血指标：WBC，10.7*10^9，肝肾功能正常。
既往史：高血压病史，药物控制不佳；烟，20支每日。
CTA提示：主动脉夹层，StanfordB型，破口起源于锁骨
下动脉，腹主动脉多处破口，累及内脏动脉。
第一次治疗
病例特点
1.中老年男性，主动脉夹层，破口累及锁骨下动脉根部
2.出现胸痛症状，合并高血压
3.夹层远端累及内脏分支、双肾动脉，髂动脉
治疗策略
1.患者明确诊断，B型夹层，根据患者症状以及国内外治疗指南，有治疗指征，告知开放及腔内治疗优劣，患者及家属要求腔内治疗
2.完善检查，精确测量，破口位置累及锁骨下动脉根部，支架近端锚钉不良，覆盖锁骨下动脉才能获得足够区域。
3.一期重建近端主动脉以及锁骨下动脉，远端破口暂予以观察，控制血压。
手术过程
1.仰卧位，局麻，穿刺左侧股总动脉，proglide预置后置入8F短鞘。左上臂切开，解剖分离左肱动脉并置入8f短鞘。通过锁骨下动脉以及股动脉共同入路，导丝引导下配合标记猪尾导管进入主动脉弓，造影证实主动脉夹层。
2.更换超硬导丝，自左侧股动脉入路，先取先健mm锥形支架置于腹腔干动脉以上作为限制性支架，近端衔接Gore36-mm直筒型支架，覆盖锁骨下动脉开口。
3.随后行激光原位开窗，Mustang5/8/10-40mm依次循序扩张开窗，后取覆膜支架10-40mm置于开窗内。
4.支架植入完毕后造影提示主动脉支架定位良好，锁骨下动脉通畅，近端破口覆盖良好，腹主动脉段破口仍然存在，双侧下肢动脉通畅。
术后1个月随访
患者无不适症状，支架近端无内漏，远端破口仍然存在。
第二次治疗
7个月后
病例特点
主诉：夹层术后6月，腹部不适，下肢乏力1月。
EKG：正常
查体：神清，呼平，腹软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双股动脉搏动弱，四肢活动自如，NS（-）
CTA：提示主动脉夹层术后，腹主动脉夹层，真腔塑形不良。
1.中老年男性，主动脉夹层术后7月。
2.出现腹部不适，下肢乏力症状，真腔塑形不良
3.夹层远端累及内脏分支、双肾动脉，髂动脉
治疗策略
1.患者明确诊断，B型夹层术后，第一破口已经闭合，远端破口持续存在，真腔塑形不良，造成腹部不适以及下肢缺血症状，根据患者症状以及国内外治疗指南，有治疗指征，告知开放及腔内治疗优劣，患者及家属要求腔内治疗
2.完善检查，精确测量，右肾假腔供血，开口与肠系膜上动脉临近，需要精确开窗，术中需要3D打印辅助开窗。
3.一期重建腹主动脉内脏区夹层，二期重建腹主动脉远端以及髂动脉，预防脊髓缺血，术前预防应用脑脊液引流，控制血压。
手术过程
1.仰卧位，全麻，穿刺右侧股总动脉，置入8F短鞘。解剖分离左股总动脉分别置入4，5，5F导管，作为标记靶血管SMA，RA的入路。左锁骨下动脉解剖分离后置入16FGoreDryseal33cm水封鞘至降主动脉。
2.自左侧股动脉入路，MPA导管配合0.泥鳅导丝进入双肾动脉、腹腔肠系膜上动脉，留置导管作为标记。
3.同时，选择主动脉支架，放置于3D模型中，标记分支开口位置，开窗并做标记。引入V-18导丝，行支架束径后回装至输送鞘内。
采用主动脉支架26-22-mm，避免与肠系膜上动脉相互挤压，设计右肾内分支（7-25mm），并预置内导丝。
右侧动脉入路，跟进预制的支架主体，将主动脉支架放置到体内，缓慢释放至各个开孔位置，自锁骨下动脉入路分别选择进入双肾动脉以及肠系膜上动脉内。
选择进入SMA以及RA后，固定支架，释放束径导丝。
4.分别经左锁骨上入路将长鞘置入肠系膜上动脉，双肾动脉内，循导丝引入自膨覆膜支架(0.’’Viabahn)10*25mm（肠系膜上动脉），左肾7-25mm，右肾8-50mm，腹腔干10-25mm覆膜支架，衔接靶血管与支架主体。
造影提示支架释放位置佳，远端仍存在夹层。
二期重建远端腹主动脉病变。
随访，支架开窗位置准确，分支支架通畅;
术后1个月随访
出院前患者疼痛症状消失，术后1个月随访复查主动脉CTA，图像显示主动脉夹层隔绝良好，分支支架内通畅。
第三次治疗
8个月后
二期重建远端腹主动脉
治疗策略
1.患者明确诊断，本次为序列治疗重建腹主动脉。
2.尽可能保留髂内动脉，减少脊髓缺血发生率。
手术过程
双股动脉穿刺行主动脉造影，右侧动脉入路选择进入左髂内动脉，置入单弯导管作为标记。
自左侧股动脉置入主动脉髂支支架16-13-93，自右侧动脉入路行激光开窗成功后，选择进入左髂内动脉，使用5-40mm，80-40mm依次扩张。
置入10-38mm球扩覆膜支架。
选择主动脉覆膜支架主体，规格为28-16-，近段修剪1cm，回装到支架输送系统内，右侧动脉入路，衔接前一支架后释放主体，右侧分支选择16-16-93mm，右侧分支导入规格为14-80mm分腿支架。
术后2个月随访
支架周围出现少量III型内漏，患者随访期间服用双抗，内漏仍需长期随访
总结
本例病例为主动脉夹层的系列治疗，该病例展现出主动脉夹层的病理演变过程，从第一次的近端破口的封堵一直到远端破口的治疗，均做出了相应的治疗方案。患者虽经过腔内封堵第一破口后，远端真腔出现重塑不良，这也是我们在临床中常常遇到的情况，也是血管外科治疗的难点，相关的治疗还是具有一定的挑战性。因此，适应症的把握需要严格控制，腔内或开放的治疗方案的选择最终需要跟患者及家属共同制定。
本次病例有自身的特点，即右肾动脉的破口与肠系膜上动脉开口紧邻且处于同一水平，常规的开窗会引起桥接支架的挤压，也可能造成内漏。3D打印模型能够帮助术者清晰的了解夹层的内部结构，辅助设计最佳位置，我们根据这些解剖形态设计了右肾内分支，这种设计既减少了内漏的发生率，又避免肾动脉与肠系膜上动脉支架的相互挤压。
本例患者同样采用分期重建的方式，术中保留髂内动脉，未发生脊髓缺血事件。随访过程中，患者出现了少量III型内漏，后期继续加强随访。
总结，慢性主动脉夹层通常伴有后期的主动脉真腔重塑不良，远端破口的形态不规律，伴有真腔狭窄，靶器官真假腔或假腔供血等特点，这给治疗带来了一定的挑战。在手术的规划过程中需要充分了解远端破口的特点，综合运用开窗的方式，内外分支、mini-cuff等更多的策略相结合，最大程度的减少内漏、支架形态不良等不良事件的发生，最终使得患者获得更好的临床效果。
陆信武教授
上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。
目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。
刘晓兵教授
上海交通大学医医院血管外科主任医师，博士，硕士生导师。九院北部血管外科执行主任。年毕业于复旦大学上海医学院（原上海医科大学），在上海交通大学医医院血管外科工作至今，师从著名的血管外科专家蒋米尔教授。目前是美国血管外科协会（SVS）会员，国际血管联盟（IUA）中国分会青年委员，欧美同学会医师协会大血管疾病分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会血管创伤专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会主髂动脉疾病学组委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会青年委员会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会委员，上海市医学会血管外科专科分会委员，上海市中西医结合学会周围血管病分会委员，中华实验外科杂志专家及审稿人。
刘光教授
上海交通大学医医院血管外科副主任医师，整形外科硕士，血管外科博士，上海九院奉城分院血管外科名誉执行主任。现担任中华医学会上海医学分会血管外科青年委员会副主任委员，国际血管联盟（IUA）中国糖尿病足专家委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员，上海市中医医学会中医周围血管病分会青年委员。
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