梁寒教授
教授、主任医师
医院胃部肿瘤科主任
中国抗癌协会理事
天津抗癌协会理事
中国医师协会肿瘤外科专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会候任主任委员
中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会副主任委员
随着第5版日本胃癌治疗指南和年CSCO胃癌治疗指南的发布，胃癌治疗已经进入了精细化管理时代。自第4版日本胃癌治疗指南开始，指南修订委员会就采取了一种以临床问题为导向的模式—“Minds”(MedicalInformationNetworkDistributionService)。即由临床医生（专家）和其他医务工作者和病人组成的专家委员会提出/收集临床问题，然后将这些问题由系统回顾团队给出答案并反馈回指南委员会，最终制定推荐意见。
第4版胃癌胃癌治疗指南设定了7个临床问题及解答。具体推荐程度分成1-4级，1级推荐指治疗方案A强烈推荐给B患者；2级推荐指治疗方案A在一定条件下可以推荐给患者B;3级推荐指治疗方案A不能推荐给患者B；4级推荐指治疗方案A避免应用于患者B。第5版胃癌治疗指南共筛选、收录了26个临床问题，并逐一做解答，其中外科手术部分的10个具体临床问题主要涉及了减瘤手术、保留幽门远端胃切除、近端胃癌预防切脾、管胃结合部癌合理淋巴结清扫范围等内容。根据REGATTA研究的结果，即使针对单一不可治愈因素的晚期胃癌，采取减瘤手术联合化疗不能延长患者生存。对于胃中部的早期胃癌，在有经验的中心，可以采取保留幽门的胃截段切除，此举被认为可以显著改善患者的生活质量，但是目前还缺乏高级别询证医学证据。对于超过EMR/ESD适应证的胃上部cT1N0病例，作为一种选择，可以采取近端胃切除术。尤其是SiewertIII型早期胃癌可以采取Kamikawa双浆肌层瓣消化道重建，该方法被认为是比较理想的近端胃切除术后重建术式，可以最大限度的减低患者术后返流性食管炎发生的几率，同样也缺乏高级别的询证医学证据。根据JCOG研究结果，对于非大弯侧近端进展期胃癌，应该避免做预防性脾切除。因为此举不但增加了手术相关并发症，也不能改善患者远期生存。对于局限与腹主动脉旁(No16a2/b1)淋巴结转移的病例，推荐采取新辅助化疗+扩大的淋巴结清扫手术。
对于食管胃结合部腺癌，如果其直径4cm，胃远端淋巴结（No5，No6）转移的几率很低，不建议常规清扫，根据其近端侵犯的程度，推荐清扫下纵膈淋巴结，同样缺乏高级别循证医学证据。腹腔镜全胃切除是近端胃癌的选项之一。对于有限肝转移且排除其他转移的病例，可以尝试联合切除。残胃癌的淋巴结清扫范围没有明确规定，术者应该根据具体情况采取恰当的淋巴结清扫。对于临床怀疑CY1或腹膜转移的病例，可以采取腹腔镜分期，明确诊断。此外JCOG研究结果也否定了网膜囊切除的必要性。第15版日本胃癌处理规约将胰头后（No13）和肠系膜上静脉旁（No14v）组淋巴结重新定义，重新划归为区域淋巴结。但是不推荐做常规清扫，如果第6组（幽门下）淋巴结存在明显的转移，可以同时清扫第No14v组淋巴结。根据我们的回顾性研究，远端进展期胃癌No14v淋巴结转移率可以高达18%，常规清扫No14组可以提高该组患者的远期生存。而No13组淋巴结的转移率大约9%。
版CSCO胃癌治疗指南根据近1-2年的进展也做了有针对性的更新。外科原则强调分期而治，cT1aN0M0病例，视具体情况可以采取EMR/ESD或腹腔镜D1；针对cT1bN0M0病例，可以采取开放或腹腔镜D1/D1+；针对cT1N1M0病例，建议采取开放或腹腔镜D1+/D2+术后辅助化疗。强调早期胃癌严格掌握ESD的绝对适应证和扩大适应证，并且标本规范化处理。腹腔镜可以作为早期胃癌的治疗推荐。对于cT2-4N0-2M0(cIIA,IIB,IIIA)病例，推荐开放或腹腔镜D2+辅助化疗；对于cT2-4bN1-3M0(IIIA,IIIB)病例，推荐D2开放手术或腹腔镜探查、新辅助化疗+术后辅助化疗；其他情况建议MDT讨论，鼓励参加临床研究。淋巴结清扫范围应该严格按照日本胃癌学会胃癌治疗指南规定执行。临床分期III期的胃下部癌，特别是幽门下组淋巴结阳性病例，推荐清扫No14v组淋巴结；全胃切除D2淋巴结清扫范围，当原发瘤直径6cm，位于大弯侧，cT3/4的中上部癌，推荐清扫No10淋巴结；肿瘤侵犯食管(SiewertII)，应该清扫No19（膈下）,No20（食管裂孔）,No（下食管）和No（膈上）组淋巴结。为保证手术质量，建议术野拍照，包括清扫完淋巴结的血管根部。为避免pTNM分期偏移，每例淋巴结应该至少评估16枚以上，为获得更精准评价，建议检获淋巴结数目最好在30枚以上，才能杜绝分期偏移。
国内三家胃癌中心-年例随访病例数据显示，平均淋巴结数23.15枚，与国际胃癌分期项目中日本数据（平均检出淋巴结39.4枚）比较pN分期各个亚组（pN0,pN1,pN2,pN3a,pN3b）均存在10-18%的生存差距。将例按淋巴结检查数目分成三组：A组：16枚例，平均检出9.93枚；B组：16-30枚例，平均检出22.19枚；C组：30枚以上组例，平均检出41.36枚。A组与C组比较，pN亚组生存差异在8%-30%之间。用C组与日本数据比较，差距明显缩小到0%-8%。
胃切除术后消化道重建方面，远端胃切除术后推荐采取BillrothI/II或Roux-en-Y；近端胃切除术后可以采取食管-残胃吻合、管状胃-食管吻合或空肠间置、双通路。全胃切除术后建议Roux-en-Y或Roux-en-Y+空肠储袋、空肠间置。进展期胃癌的治疗要点是推荐切缘术中病理学检查；No10和No14组淋巴结仅推荐于适当病人群；不主张以清扫淋巴结为目的的脾切除；进展期胃癌腹腔镜手术应该在有经验的中心有序开展。术后辅助治疗推荐S-1单药、XP或XELOX双药化疗，FLOFOX与SOX可以作为备选方案；cIII期病例推荐采取新辅助化疗，方案优选XELOX，备选FLOFOX或SOX方案；食管胃结合部（SiewertII/III）cIII期病例，推荐采取术前新辅助放化疗；其他情况建议参加MDT讨论及临床研究。
针对有单一远处转移的胃癌的治疗，推荐CY+病例D2+术后辅助化疗或转化治疗；No16a2/b1转移病例，推荐转化治疗+根治手术或根治手术+放化疗；肝脏单一（寡）转移病例，推荐联合手术或转化治疗+根治手术；卵巢转移病例，推荐联合手术+系统化疗。转化治疗模式尚处于探索阶段，一般建议以紫衫为基础的三药（紫衫+奥沙利铂+氟尿嘧啶）、紫杉（腹腔，静脉）+S-1（PHOENIX）或紫杉+S-1+阿帕替尼。
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