近端锚定区的延长和远端破口的处理是目前腔内胸主动脉修复术（TEVAR）治疗中的两大难点和热点问题。在第七届华北血管大会（NEC）上，医院血管外科的李清乐医师结合该中心研究结果，就“主动脉夹层TEVAR术后远端破口处理”这一话题为我们带来了精彩演讲。
研究表明远端破口处理影响预后
一项年发表于AnnThoracSurg的研究结果显示：TEVAR术后36～48个月，支架段降主动脉假腔完全血栓化约80.6％～90％，但膈下主动脉假腔仍有22％～76.5％持续通畅。持续通畅的患者由于持续存在的假腔灌注可引起主动脉扩张，甚至引发腹主动脉夹层动脉瘤。若夹层动脉瘤进入慢性期，治疗将更为困难。
术后主动脉重塑对生存率也有一定影响。一项年发表于EurJVascEndovascSurg的研究表明：TEVAR术后3年重塑患者生存率优于未重塑患者（89％vs54％，P＜0.）。
远端破口的处理是焦点和难点
慢性夹层，内膜片纤维化，真腔狭小，在此情况下支架难以对位，治疗难度和风险增加。杂交手术通过开放手术联合主动脉覆膜支架腔内修复，效果较好，但造成的创伤较大。b-EVAR，f-EVAR技术对操作技术及费用要求高，并且需要定制周期。CheesWire技术切割内膜，加大管腔，后续可采用分支支架、平行支架；PhysicianModifiedStentGraft台上开窗，缝制分支支架，但这些方法可能存在法律和伦理问题等限制因素。远端破口的处理时机和指征缺乏指南和共识，处理方法也仍存在争议，术中可用的器材也存在改进的空间。
医院研究初步结果
1、研究资料：年1月～年12月期间，共纳入49例患者（44例男性），患者平均年龄50.6岁（23～82岁），随访时间49.3±34.7个月。21例行术前术后CTA。死亡3例。远端破口处理的时间：一期13例；二期36例。远端破口处理距离上次TEVAR的时间2.60±3.33年。
2、处理方法（Figure1）
Figure1
处理方法
3、破口分型及分布（Figure2，Table1）
Figure2
分型方式
Table1
破口分布
4、重塑评估（Table2）
面积与体积：研究记录了自主动脉峡部至髂动脉分叉真假腔面积，每5mm一个断层。主动脉真腔面积（ATL）、主动脉假腔血流面积（AFLB）、主动脉总面积（AT）、主动脉假腔面积（AFL）、主动脉假腔血栓面积（AFLT）。主动脉真腔体积（VTL）、主动脉假腔血流体积（VFLB）、主动脉假腔血栓体积（VFLT）、主动脉假腔体积（VFL）、主动脉总体积（VT）。
VTL＝Σ1/2×（A1＋A2）×h，h＝5mm；
VFL＝Σ1/2×（A3＋A4）×h，h＝5mm。
重塑指数（Remodelingindex，RI）：为真腔体积与假腔体积的比，该数值理论上位于（0，＋∞）区间，数值为1表示真腔假腔体积相当，数值越小表示真腔受压越严重，数值越大表示真腔重塑越良好，即RI＝VTL/VFL×％。
真腔占比（Truelumenproportion，TLP）：为真腔体积所占总体积的百分比，该数值位于（0，1）区间，数值越大表示真腔占比越大，数值1表示假腔消失。PTL＝VTL/VT×％。
假腔血栓化程度（Thrombosisdegree，TD）：为假腔血栓体积占假腔体积的百分比，该数值位于（0，1）区间，数值接近0表示假腔完全通畅，数值接近1表示假腔完全血栓化。TD＝VFT/VFL×％。
Table2
重塑评估结果
总结
医院（单中心）研究结果显示目前远端破口处理的初步结果倾向于促进主动脉重塑。该研究不足之处在于规模较小，研究结果数据可能存在偏移。
远端破口处理的时机和指征，缺乏共识。病例选择应谨慎评估，方法选择应个体化。预判和干预，有待于更多的研究证据。