马翔主动脉夹层诊断进展 [复制链接]

急性主动脉综合征，是一组有相似临床症状且危及患者生命的主动脉病变。以主动脉夹层为例，主动脉夹层患者在发病最初的24小时内，每过1小时患者的死亡风险增加1%，1周内患者的死亡率可达50%以上。对于这类患者时间就是生命。如何识别主动脉夹层高危特征，提高急诊室诊断准确性，保证患者得到快速合理的治疗至关重要。来自*医院心脏中心的马翔教授在近期举办的学术会议上分享了他的观点。

如何评估主动脉病变

对于主动脉疾病的诊断，可以从临床表现、实验室检查以及影像学检查等几方面进行检查。

临床表现：症状呈多样化，可无明显症状，也可表现为突发剧烈撕裂样疼痛。

实验室检查：确诊急性主动脉病变方面价值不大，可辅助影像学检查。

影像学检查：确诊主要手段（TTE、TOE、CT、MRI、主动脉造影）。目前，临床上常用的影像学检查在主动脉疾病诊断方面各有优缺点。CT和MRI在评估主动脉夹层的范围和分支血管受累情况方面优于TOE。而TOE操作简单，可重复性高，针对病情极不稳定的患者优先选择TOE。另外，主动脉造影已不再常规用于诊断夹层，而是在进行冠状动脉造影或介入治疗时进行辅助。

血清标志物的检测（Table1）：操作有相对简单、快速、可重复等特点，在急诊时尤为重要，而且对于一些偏远地区，可操作性也较强。

以D-dimer为例，在临床低可能的主动脉夹层患者，D-dimer阴性可以认为排除夹层（Ⅱa，B）；在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-dimer阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱa，B）；在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-dimer体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ，C）。

D-dimer增加提示患主动脉夹层风险增加，有主动脉夹层时表现为迅速升高到高值，而其它疾病时则是逐渐升高。因此在第1小时诊断价值最高。如果阴性，仍有可能是壁内血肿和穿透性溃疡。该检查很重要的意义在于鉴别诊断。

Table1

主动脉夹层血清标志物

为提高急诊室诊断准确性，保证患者得到快速合理的治疗，《年ESC主动脉疾病诊断与治疗指南》中，对急性主动脉综合征高危特征进行了总结（Table2）。

Table2

急性主动脉综合征发生的高危因素

主动脉夹层并发症

术后并发症问题也不容小觑，常见的并发症包括急性肺损伤（ALI）、急性肾功能衰竭、心包填塞、组织器官灌注不良、破裂死亡等。其中，急性主动脉夹层常伴发急性肺损伤，发生率约为51%，但在临床中常常被忽视。这类患者在重症监护室滞留时间延长、住院时间延长、呼吸机使用时间延长、住院患者费用增加、最终导致肺纤维化及死亡。

总　结

主动脉夹层相关大规模临床试验不多，目前的经验多来自专家共识或小规模回顾性研究。临床中迫切需要针对早期诊断的检测方法，血清标志物可能是新的突破点。另外，还需要进一步探索急性主动脉综合征的早期影像学诊断及针对预后的临床评估系统。