北京比较好皮肤病医院 http://m.39.net/pf/a_4781490.html对于B型主动脉夹层的治疗，腔内修复术凭借其创伤小、恢复快的特点已逐渐成为主流术式。但是随着临床应用的广泛开展和中、长期随访报告，支架远端并发症逐渐成为影响TEVAR术后的主要原因。基于此，有专家提出以“两段式”技术满足个性化手术方案的制定，以避免传统TEVAR所带来的远端问题。年3月26～28日，在西北第九届主动脉疾病高峰论坛期间，《门诊》杂志有幸邀请到了宁医院的王瑶婕医师分享“两段式”在B型夹层中的应用经验。
《门诊》：中国地域范围非常广，东部沿海地区和西北地域的地貌、气候、人文环境都有明显的差异。在西北地区，B型主动脉夹层的发病特点是否与东部不同？同时，请您跟我们分享一下贵院B型主动脉夹层的诊疗现状？
王瑶婕医师：基于东西部气候不同，东部沿海和西北地区B型主动脉夹层的发病率确实存在差异。主要表现为在东部地区，其发病特点是冬季呈多发，其他时节发病率较低，尤其是夏季；而西北地区由于气温低、昼夜温差大，再加上饮食习惯以及对高血压的重视程度不高，其他时节散在发病，而冬季呈高发状态，并且几乎每次降温或寒流都会迎来一个发病的小高峰。
宁医院是宁夏回族自治区收治B医院，每年患者数量超例，并呈逐年攀升的趋势。目前，医院B型夹层患者的就诊情况大致是，患者先到急诊，经确诊后收治病房。此外，由于医院对病房的周转率要求不高，因此若患者不存在破裂或严重下肢缺血并发症，一般不予以施行急诊手术。事实上，相关指南也指出对于急性B型夹层患者，推荐等到亚急性期再进行处理。对于手术策略的选择，首选TEVAR手术。比较特殊的是，血管外科医师同时也是外科医师，因此对于传统外科手术，如转流，把握高、操作娴熟。因此对于比较特殊的患者，如解剖不合适等，并不是一定要选择TEVAR手术，也可以行复合手术。总的来说，应根据患者的情况，选择最适合的治疗方法。
《门诊》：近年来，腔内器具和技术都得到了巨大的发展。B型主动脉夹层疾病选择腔内手术的病例数量逐年攀升。在本次会议期间，您介绍了“两段式”覆膜支架治疗策略。请您谈一谈，“两段式”治疗策略对B型夹层解剖有无特殊要求？其锚定区的选择和支架释放有何技巧？
王瑶婕医师：“两段式”治疗策略对患者的解剖要求主要有两点：
1、主动脉不能过度迂曲：若主动脉迂曲程度太大，一方面会影响第二枚支架的释放；另一方面血管的弹性回直力会导致支架移位，甚至于支架会损伤血管壁。
2、需考虑患者肋间动脉情况：由于支架覆盖范围较大，因此患者术后出现脊髓缺血的几率较大；基于此，术前一定要评估支架覆盖范围内是不是有优势肋间动脉供血，如果有，建议行肋间动脉开窗，以降低患者术后并发症的发生率。
对于支架锚定区的选择需要分别考虑近端和远端：
1、针对近端锚定区：需要保证左锁骨动脉血供；若近端锚定区不足，必须封堵锁骨下动脉，则必须进行血运重建。
2、针对远端锚定区：1）远端锚定应处在直形血管区域，或与主动脉轴向呈平行的状态；2）尽量多的覆盖破口：因为每一个胸腹主动脉远端的破口的存在都会明显降低患者预后的，所以远端的锚定区的选择应满足尽量多的覆盖破口；3）远端锚定区应选在内膜和血管壁完整的区域，以降低术后血管破裂的可能性。
对于“两段式”支架的释放，可穿刺单侧的股动脉入路，再根据术前精准的测量结果，先选择一枚传统覆膜支架，释放后，测量第一枚支架远端直径和预计第二枚支架的远端的锚定区，并选择第二枚锥形支架，并释放。释放过程中需注意，尽量多的覆盖破口的同时，不影响重要脏器血供。此外，两枚支架交叠的部分通常需＞30mm。
《门诊》：相较于传统覆膜支架修复术，请您结合临床分享“两段式”策略治疗B型夹层有何优势？
王瑶婕医师：相较于传统TEVAR手术，“两段式”治疗策略优势在于可以覆盖更多的破口，降低了远端支架源性新发破口的发生率，并促进主脉发生正向重塑。这样可以极大的降低“返修率”，明显改善患者的预后。
年至今，宁医院约有60例患者接受了“两段式”治疗策略，从门诊的随访情况来看，无轻瘫、截瘫或卒中情况发生，效果令人满意。但是需要注意的是，到目前为止的数据只能说明这部分患者中期随访疗效不错，远期随访疗效仍有待进一步观察。近年来，TEVAR技术得到了极大的发展，“两段式”策略已经让很多B型夹层患者获益；一些先进的中心已经在开展“三段式”技术，我相信随着技术和器具的进步，将会有更多的患者获益于此。
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