腔内处理累及弓部病变的主动脉疾病仍然是一种挑战，激光原位开窗技术正迅速成为主动脉弓上分支重建的重要选择方法之一。在第七届华北血管大会（NEC）上，医院的鲁猛医师就“主动脉夹层激光原位开窗的体会”这一话题，为我们带来了精彩演讲。
主动脉弓部疾病治疗概述
主动脉夹层是一种病死率极高的凶险疾病，腔内技术的飞速发展使得大部分夹层患者得到及时的救治，但主动脉弓部因结构复杂、变异繁多，腔内介入治疗累及弓部病变的主动脉疾病仍然是一种挑战。自年McWilliams等首次报道主动脉原位开窗术后，原位开窗的技术已经有了很大发展，特别是激光原位开窗，以其快速、可重复、微创、并发症少的优势迅速成为主动脉弓上分支重建的重要选择方法之一。
医院（单中心）病例统计
自年12月至今，共收治31例需要重建弓上动脉患者，其中主动脉夹层29例，胸主动脉瘤2例。主动脉覆膜支架选择：3例戈尔、1例先健、27例微创；分支支架均选择巴德覆膜支架。重建弓上动脉：31支左锁骨下动脉，1支迷走右锁骨下动脉，共32支动脉。
30支弓上动脉成功采用激光原位开窗，2支左锁骨下动脉开窗不成功，1例行双侧腋-腋动脉转流术，1例行烟囱支架，开窗成功率为93.75%（30/32）。术中DSA主动脉弓上分支支架均通畅，无死亡患者。左锁骨下动脉单开窗手术时间为15～60分钟。2例有轻微内漏，3例出现术后头痛，2天后均消失。目前随访到2例发生内漏，1例再发A型夹层。
激光原位开窗理论基础
光纤头端的温度瞬间可达一千摄氏度，体外测试目前常用主动脉支架覆膜均可被击穿。激光产生的热量可经水和血红蛋白吸收，产生的气泡在5秒内可吸收，且激光穿透距离仅0.3mm，是相对安全的体内开窗器械。
激光原位开窗技术细节
1、选择合适的引导鞘（常用55cm45°弯头鞘），以鞘管头端抵住主动脉支架覆膜。
2、光纤经体外测试后，穿入球囊内腔，头端约超出球囊1cm，尾端应用Y阀固定，沿鞘管缓慢推进，通过观察球囊头端标记点，并结合术者手感，使光纤头端与覆膜轻接触（2mm）。
3、启动激光（2～3次），推进球囊有突破感和落空感。
4、撤出光纤，置入导丝，应用球囊进行递进式扩张，然后放置合适支架，并后扩张。
技术成功和失败的原因分析
判断开窗成功的标准：经球囊推入造影剂，无滞留；球囊扩张时可见明显切迹；更替为猪尾导管，头端可于主动脉支架内自由旋转。
可能导致开窗不成功的原因：动脉角度不合适，鞘头顶不住覆膜支架；左锁骨下动脉没有完全被覆盖，鞘头也顶不住覆膜支架，且易经空隙滑向升主动脉。
左锁骨下动脉激光原位开窗优势
1、可以使胸主动脉支架锚定区前移，减少内漏的发生。
2、对没有完全跨弓主动脉支架起到“固定作用”减少主动脉支架的移位。
3、该技术快速、可重复、微创、并发症少。
激光原位开窗存在问题
1、胸主动脉支架的问题：主动脉支架的钢丝对分支支架的影响。
2、如何确保激光光纤从锁骨下动脉中心抵至主动脉支架膜上。
3、若不能开通时，须有补救措施，动脉搭桥，烟囱支架。
4、若术后有内漏时，可能增加了再次腔内治疗的难度。
5、两开窗、三开窗还需可靠的转流措施，防止出现神经的并发症。
6、现在还没有专门的适用于开窗的主动脉支架、分支支架及相应的器材。
总结
腔内治疗累及弓部病变的主动脉疾病仍存在挑战。激光原位开窗技术正迅速成为主动脉弓上分支重建的重要选择方法之一。该技术相对安全，且具有快速、可重复、微创、并发症少等优势，但仍存在需要克服的技术难题。激光原位开窗技术道路是曲折的，前途是光明的。
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