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本期主持：郑晓晖教授医院
男，29岁，胸医院，造影如下：
开始处理前降支，导丝过去后先做了球囊扩张。
打替罗非班，尿激酶原，抽吸，怀疑夹层重新送导丝，能想的办法都尝试了，就是没有血流！
最后他们这样下台了。
这个血管发生了什么？
血流去哪里了？
如果没有血管内超声还有什么办法？
医院，在24小时内，还有胸痛，我们直接再上台先造右冠看看有没有侧支循环。
从足位看好像有血栓，先抽血栓。
抽吸后造影如下：
然后看超声：
证实是血肿，3.0×10mm的切割球囊。
切割后血流这样，能不能结束手术？
再次看超声血肿依然很大！技师提醒我不敢下台，我也忘问血肿的破口在哪里，然后再开始植入支架。
第一个支架后，发生了什么？
换个体位看看钝缘支还可以，接着第二个支架。
发生了什么？
怎么办？
先用2.0×20mm的球囊扩张开回旋支开口，然后扩张一下OM。
撤了球囊造影就这样。
用3.0的切割球囊把回旋支开口切割一下。
再送切割球囊就送不动了。
这个时候病人血压有点低了，开始烦躁，然后整个系统都飞了！
重新把导引导管到位，导丝到位。
用2.5×6mm的切割球囊扩张。
然后后扩张。
能下台吗？
能再切割一下吗？
局部已经有膜片了！
因为前壁刚刚心梗发生，这个血管不敢让发生一点问题了！
敢放支架吗？
支架怎么放？
支架后会不会血肿往回旋支主干挤压？
最后还是决定再植入一枚支架。
然后再看血管内超声，支架贴壁膨胀都可以，最后我突然想起了，问了一句，破口在哪里？
仔细一看，破口在窦里！那一刻一下就傻了！病人刚返回CCU，立即去做主动脉CTA。
后窦的夹层累及左主干！还好没有心包积液。
专家提问
王海昌（西安医院）：
如果提前知道了主动脉夹层，我们还会积极开通前降支吗？
郑晓晖（医院）：
大血管外科建议严密观察，如果想到的话当时就给外科了。
四个月前一个27岁的男病人，主动脉夹层累及左主干，当时我建议先开通血管保护心功能，然后外科手术。那个病人选择了直接主动脉手术加搭桥。术后心衰三个月才出院，出院一个月后猝死。
讨论点：
1.前降支闭塞恢复血流后是否要植入支架？
2.哪些迹象提示可能存在主动脉夹层？
3.如果提前发现是主动脉夹层，你还会在左主干、前降支植入支架吗？
课后小练习
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本期编辑
耿红静
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