胃癌规范化外科治疗是影响病人预后的重要因素之一，可明显提高胃癌病人术后5年存活率。同时，规范化胃癌根治术对胃癌病人术后化疗的正确评价至关重要。远端胃癌D1，根治术和D1+根治术适用于病灶较小、分化好的早期胃癌，而D2根治术适用于术前可疑淋巴结转移或浸润深度达T2者，我国大多数胃癌病人就诊时已处于进展期。本文以远端胃癌D2根治术为例，重点讨论与评价经腹远端胃癌根治术的规范化实施要点。
1.胃癌术前分期
准确的术前分期是胃癌规范化治疗的重要前提，为合理选择初始治疗方案、评价预后等提供重要的依据。术前分期应依据病人的临床表现，同时结合常用的辅助检査手段，包括：
（1）胃镜、超声胃镜及腹腔镜等内镜检査。
（2）胃镜活检标本的组织病理学检査。
（3）CT、MRI、上消化道造影、胸部X线、超声及骨扫描等影像学检査。PET-CT不推荐常规使用，但对常规检査无法明确的转移性病灶，可酌情使用。
2.合理确定手术适应证
2.1术前判定适应证除全身状态外，胃癌手术前应根据有无淋巴结转移及类型、癌肿范围及组织学类型等胃癌生物学特性与分期选择最佳手术策略。经腹远端胃癌D2根治术适应证包括：
（1）不适应缩小手术的SM癌或T2～T3癌，淋巴结转移为N0～N2。
（2）Ⅱ期病例，即T1N2、T2N1、T3N0病例均为标准根治术的良好适应证。
原卫生部年版《胃癌诊疗规范》（全文统称“规范”）规定：D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应行标准D2根治术。
2.2术中决定适应证在术前合理确定手术适应证的基础上，术中根据胃癌浆膜分型及胃癌转移淋巴结大体分型合理把握手术适应证，制定最佳的手术策略。
2.2.1胃癌浆膜分型与术中适应证把握中国医科大学关于胃癌长期的基础与临床相结合的系列研究结果表明，陈峻青提出的浆膜陈氏分型在胃癌术中判定手术适应证方面具有重要意义和实用价值。
（1）正常型。癌处浆膜形态、色泽与非癌处浆膜完全一样，此型几乎均为早期黏膜内癌，是行内镜黏膜切除术（EMR）治疗的重要依据。
（2）反应型。癌处浆膜呈灰白色或浅暗红色，表面光滑或轻微粗糙，边缘不清，此型多为黏膜下层癌或侵及固有肌层癌，癌未透浆膜，但淋巴结转移率可达40%以上，应行标准根治术，预后较好。
（3）结节型。癌处浆膜呈明显凸起，结节状，多如蚕豆大小，施行标准根治术或扩大根治术，可望获得良好效果。
（4）腱状型。癌处浆膜光滑、发亮，如腱膜样，境界不清，癌细胞已透浆膜，此型为Bmrmann3型的大部分。
（5）多彩弥漫型。癌处浆膜面呈暗红色、暗灰色或暗红与灰白、淡*相间，此型为Bonmann4型胃癌的标志。腱状型和多彩弥漫型腹腔脱落癌细胞学检査多为阳性，须行扩大根治术及扩大淋巴结清除，同时术中必须行杀灭脱落癌细胞的治疗措施，否则即使施行了扩大根治术，实际仍属姑息性切除，预后不佳。
2.2.2胃癌转移淋巴结大体分型与手术适应证把握进展期胃癌的转移淋巴结大体分型与原发灶的大体分型、生长方式、分化程度及预后存在密切的联系。
（1）大结节融合型。淋巴结明显肿大，大者可达鸡卵大小，或数个融合成团，周围有包膜，其原发癌多为局限型（Borrmann1、2型），团块状生长，高分化，此型转移一般不严重且局限，认真施行根治术，往往预后良好。
（2）小结节孤立型。淋巴结肿大不明显，一般不超过*豆大小、散在，其原发癌多为浸润型（Borrmann3、4、5型），切勿认为无转移，缩小清除范围，实际上，此型转移一般严重且广泛，一般需认真地适当扩大淋巴结清除范围。
（3）—般型。为上诉两种中间者，淋巴结稍肿大，常如小手指头大小，变圆、变硬、色白，此型行标准D2根治术。
确定手术适应证应以肿瘤根治性为前提，依据胃癌浆膜分型、转移淋巴结大体分型、是否发生腹膜转移及肝转移等多种因素，同时需兼顾手术安全性及术后病人生活质量等。非治愈性手术不会给病人带来好处，相反“勉强仅切除原发癌”的手术，可能给病人带来更大的痛苦。例如，对于穿透浆膜的胃癌，若已发生腹膜转移，此时不应以扩大切除和清扫范围为治疗手段，缩小切除及清扫范围反而会降低术后并发症发生率，把对生活质量的影响降到最低，使病人受益。
3.术前准备
经腹远端胃癌根治术术前准备应充分。
（1）术前积极纠正低蛋白血症及贫血。
（2）术前放置胃管。
（3）术前清洁消*肚脐处污垢。
（4）并发幽门梗阻者应调整水、电解质紊乱，术前3天进流食，每晚用温盐水洗胃。
（5）结肠受累者行肠道准备。
4.规范化手术操作要点
4.1手术操作要点：
（1）切口。多采用上腹正中切口，一般从剑突上约2cm开始，沿中线下行绕脐左侧止于脐下约2cm。为充分显露术野，便于广泛、彻底清扫胃周淋巴结，并减少术中对癌肿挤压，术野宜开阔。
（2）探査。开腹后，若胃呈胀满状，则用鼻胃管吸引直至排空胃内气体及液体。探査顺序由远处开始，最后检査癌肿处。首先，探査Douglas窝有无转移癌结节，腹主动脉周围有无肿大淋巴结。其次，探査脾门、胰尾区及肠系膜根部有无癌浸润及转移淋巴结，探査肝脏有无转移结节。最后，检査癌肿，确定以下内容：①癌肿部位。②浆膜分型。③癌肿是否穿透浆膜。④估测癌肿大小。⑤癌边缘与健胃界限是否清楚。⑥癌肿是否可以活动。⑦癌肿与胰腺、横结肠有无粘连。⑧胃周淋巴结有无转移及其大体分型。
（3）术中检査腹腔脱落癌细胞。对于浆膜受侵或可疑受侵及胃周淋巴结肿大病例，进腹后立即用生理盐水冲洗Douglas窝，进行细胞学检査。可用儿童导尿管注人生理盐水50mL后再吸出，根据癌细胞学检査结果决定手术术式。
（4）切除前准备。①垫起脾脏。②放置腹壁开张器。③阻断胃周循环：分别于胃左、右血管及胃网膜左、右血管近根部予以缝扎。当拟缝扎处存在可疑或明显淋巴结转移时，不可在此处进行缝扎，以免引起癌扩散。④覆盖癌肿区浆膜：对于可疑穿透浆膜或已穿透浆膜的病例，可使用医用胶喷涂于浆膜面，或用附近大网膜覆盖，缝合于正常胃壁上，以减少癌细胞在腹腔内扩散。
（5）规范化手术顺序。远端胃癌D2根治术手术顺序为：①切除大网膜。②切除胃结肠韧带及横结肠系膜前叶。③依次清扫No.6和No.4d淋巴结、No.12a和No.5淋巴结、No.4sb淋巴结。④切断十二指肠。⑤切断小网膜，同时清扫No.1和No.3淋巴结。⑥依次清扫No.7、No.8a、No.11p、No.9淋巴结。⑦切断胃左动、静脉。⑧切除胃后实施重建术。⑨合理布置引流，直至关腹。
4.2规范化淋巴结清扫要点“规范”中指出，远端胃癌D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a。手术清扫的淋巴结均需取材，建议术前未接受治疗病例的淋巴结捡取总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结均应完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
4.2.1No.6和No.4d淋巴结清扫
（1）把胃网膜右静脉向胃的方向显露，清扫No.6淋巴结。需要注意，分别结扎胃网膜右动、静脉后，同时需清扫其间淋巴结及少许胰腺钩突组织。
（2）清扫沿胃网膜右动脉的胃大弯右侧No.4d淋巴结。“规范”将No.14v淋巴结排除在D2清扫范围，尚存争议。笔者认为，对于进展期胃下部癌，尤其对横结肠系膜被癌侵及和No.6淋巴结可疑阳性者，需清扫No.14v淋巴结。
4.2.2No.12a和No.5淋巴结清扫
（1）首先显露肝十二指肠韧带，从胆总管右侧剪开腹膜，向上达胆囊管下，剪开肝蒂右前面被膜及小网膜下1/3部。于肝十二指肠韧带内侧有肥厚折叠之腹膜，将其剪开，向下剥离。
（2）显露肝十二指肠韧带后，向下剥离十二指肠韧带，显露肝固有动脉及胆总管，将胃右动脉自其根部切断、结扎。显露清楚后，清扫No.5淋巴结，不可自下向上剥离肝十二指肠韧带，以免胃右血管根部形成锐角处撕裂出血。切开小网膜到达贲门右侧可以看到膈肌脚，显露右侧膈肌脚表面，便于之后清扫No.9淋巴结。
4.2.3No.4sb淋巴结清扫首先游离胃结肠韧带近脾门膜性反折处，动作轻柔，进行小块结扎，直至显露胃网膜左血管，No.4sb淋巴结即沿胃网膜左动脉走行，沿其走行分离直至确认其从脾动脉下极分支发出后，于根部结扎、切断，结扎时避免大力牵拉而伤及脾动脉下极分支。
4.2.4No.1和No.3淋巴结清扫清扫No.1淋巴结时，向下方牵引切断胃，确定胃小弯的切断部位后，从这里向贲门方向清扫No.1及No.3淋巴结。在胃的后面用左手持含有No.1淋巴结的组织和已经游离的胃左动脉根部附近组织，向胃小弯下方向，结扎、切断分布到胃壁的血管，完成胃小弯侧淋巴结清扫。
4.2.5No.7淋巴结清扫靠近胰腺剪开其下缘，分离开胃胰皱襞附着于胰体部之被膜即可见胃左静脉。尽量向下方分离，切断结扎，显露胃左动脉下方及右侧，自胃左动脉根部分别结扎胃左动、静脉，彻底清扫其间隙内淋巴结。
4.2.6No.8a淋巴结清扫显露出肝胰皱襞后，清扫位于肝总动脉远侧端下方与胰腺上缘之间的幽门淋巴结。自肝总动脉远侧端前面剪开其被膜，向中心侧分离，清扫No.8a淋巴结。
4.2.7No.11p淋巴结清扫将胃向上提起，显露胰体尾部。脾动脉在胰腺上缘脂肪组织内走行，剪开其近侧前面腹膜，分离至脾动脉中段，显露此处发出的胃后动脉，清扫此处No.11p淋巴结。
4.2.8No.9淋巴结清扫自肝总动脉根部继续向上，沿腹腔动脉右、左侧分离，清扫腹腔动脉周围组织，No.9淋巴结则位于肝总动脉根部、脾动脉根部、腹腔动脉三者之间形成的分叉间隙组织内，此处需彻底清扫。
实施和推广规范化淋巴结清扫具有重要意义。淋巴结检取数不仅影响胃癌术后病理分期及生存风险的合理评估，还会对医生合理选择最佳辅助治疗方案产生影响。淋巴结应整块切除，避免“摘取”清扫淋巴结时不应一枚枚摘取而应连同淋巴结周围结缔组织进行整块清扫，完整切除，确保淋巴结及其淋巴管完整性。为防止医源性播散，应尽量避免损伤淋巴结被膜。转移淋巴结被膜一旦破损，癌细胞易发生播散，严重影响病人预后。
4.3胃切除范围判定胃癌根治术应完整切除原发病灶。“规范”规定：对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应≥3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应5cm。邻近食管及十二指肠的胃癌，应尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检査，以确保切缘无癌残留。
4.4胃切除术后消化道重建
（1）重建方法。目前常用的胃肠重建方法有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y式吻合。
（2）吻合方法。常用的吻合方法包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。
（3）缝合方法。可采取手工缝合或机械吻合。尽管机械吻合可缩短手术时间，但机械吻合是否可以降低吻合口漏的发生率，目前尚有争议。
4.5无瘤技术为预防术中癌扩散及种植，应严格遵循无瘤原则：
（1）保护切口。
（2）术中探査应遵循由远及近原则。
（3）保护癌肿浆膜面。
（4）尽量牵引胃周系膜，勿直接牵引胃壁或接触癌肿、肿大淋巴结。
（5）腹腔冲洗及引流管的合理放置。
4.6术中腹腔灌注治疗
（1）温热低渗液灌洗。胃癌根治术后关腹前常规应用43℃蒸馏水mL腹腔灌洗10min，一般多可提高疗效。
（2）腹腔温热灌注化疗（IHCP）。对于腹腔脱落癌细胞检査阳性病例，可于手术结束关腹前应用IHCP，但此法疗效目前仍有较大争议。
5.术中损伤及术后常见严重并发症防治
5.1术中损伤防治
（1）胃周脏器损伤。①肝脏撕裂伤。清扫No.7、No.8、No.9淋巴结时，需将肝脏充分拉起，若肝下面被膜发生撕裂，或肝实质出现小裂口，通常不必缝合，可用干纱布压迫，裂口较大时，可缝合止血。②脾脏撕裂伤。切除大网膜左侧部或胃脾韧带时，有时发生脾被膜撕裂，若脾实质损伤不重，可轻缝被膜破裂处，多可止血。③胰腺撕裂伤。发生胰腺实质撕裂引起出血时，可用纱布压迫，或行“8”字缝合结扎，勿反复钳夹结扎。④胆总管撕裂伤。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结时，应尽量辨清胆总管壁，可用纹式钳精细分离，一旦胆总管发生损伤，应留置T管于胆总管内。
（2）胃周血管损伤。清扫胃周淋巴结时，应从血管根部开始，既能做到整块清扫，又能避免血管撕裂。同时避免忽视几条分支血管，如十二指肠上动脉、胃后动脉、副肝左动脉等。
（3）淋巴管道损伤。清扫腹膜后及腹主动脉周围淋巴结时，结扎应确切、可靠，勿用电刀或超声刀大面积切割分离，以避免淋巴管损伤及淋巴液漏出。若发现有清白色液流出或渗出，应仔细、确实结扎，直至再无清白色液渗出。
5.2术后常见严重并发症防治
（1）吻合口漏。吻合口漏是吻合口处组织壁缺损从而在胃肠腔内外产生异常通道，是胃切除后上消化道重建术后最严重的早期并发症之一。术前应补液、输血，纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症等全身状态，术中合理选择消化道重建方式及吻合器和闭合器的合理应用，留置空肠营养管，合理布置引流管，术后应用抗生素及全胃肠外营养，提高围手术期处理病人整体水平等。
（2）吻合口通过障碍。吻合口通过障碍包括功能性通过障碍与器质性通过障碍，具体包括残胃排空延迟及吻合口狭窄等。残胃排空障碍可通过禁食水，胃肠减压，给予足够液体、热量及电解质，用温热高渗液体定时反复冲洗消除残胃内黏液，刺激残胃蠕动等方法进行治疗。
（3）动脉性大出血。动脉性大出血是胃癌实施广泛淋巴结清扫术后出现的严重并发症之一。该并发症的治疗十分困难，诊断明确后应立即请介人科会诊，采用动脉栓塞技术争取达到止血目的，无效者应立即手术止血。动脉性大出血预防的关键在于术中吻合及止血结扎操作应确实、可靠，术后避免感染，保持引流通畅。
6.出院后随访及评价
术后通过监测病人症状、体征和辅助检査，进行定期随访，以监测疾病的复发及治疗相关不良反应，评估、改善病人营养状态等。随访手段包括血液学、影像学及内镜等检査。“规范”规定随访频率为：
（1）术后3年内每3～6个月1次，此阶段为胃癌复发高峰期，应重点了解复发情况。
（2）术后3~5年间每6个月1次，此阶段重点了解是否存在晚期复发及处理远期并发症。
（3）术后5年后每12个月1次，此阶段除了解有无晚期复发及远期并发症外，同时应指导病人生活、工作、运动等，提高病人生活质量，恢复与改善其社会康复能力。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，34（07）:-.作者单位：中国医院）
《外科创新论坛》
