张理特殊B型主动脉夹层腔内修复病例回顾 [复制链接]

众所周知，在真实世界中，只有不到一半的主动脉夹层医院被救治，且24小时内主动脉夹层破裂患者死亡率高达76％。青海省由于地大人稀，虽然血管外科发展已有十多年，但相关患者救治成功率依然不高。在近期的相关学术会议上，医院心脏大血管科的张理教授回顾了院内运用腔内修复技术治疗特殊B型主动脉夹层的情况。

病例分享：B型主动脉夹层合并胸腔积液

病例1：男性，56岁

现病史：B型主动脉夹层合并大量胸腔积液（Figure1）。

治疗策略：行TEVAR治疗。

术后随访：术后一周，大量胸腔积液；术后三周，胸腔积液明显增加，患者进行性呼吸困难，开始间断引流；术后五周，经间断性胸腔积液引流，患者症状明显减轻，恢复良好（Figure2）。

患者术前影像学检查

患者术后6个月和1年复查

病例2：男性，51岁

现病史：胸痛8小时入院。

既往史：高血压病史7年

CTA：B型主动脉夹层动脉瘤合并左侧大量胸腔积液（Figure3）

手术策略：行TEVAR治疗。

术后观察：术后第3天出现进行性呼吸困难，胸片显示胸腔积液增加。开始间断抽取胸腔积液，呼吸改善（Figure4）；术后第10天，胸腔积液突然增加，患者猝死。

患者术前影像学检查

患者术后3天胸片

经验总结

为何胸腔内产生大量积液？

如果主动脉夹层胸腔积液为不凝血或血性积液，考虑主动脉夹层因主动脉壁的快速撕裂，血管壁破损，血液成分外渗导致胸腔积血，而血管损伤、管壁炎症水肿又导致反应性渗出，二者综合作用可形成血性积液。另外，主动脉夹层破裂，血液漏入胸腔，会形成胸腔积血。

大量胸腔积液将会造成较为严重的影响：压缩肺组织；压迫纵膈及气管，迫使其移位；对主动脉持久压迫，加重主动脉其他破口压力。所以，需要对胸腔积液进行引流。这样血流也可通过真腔使受压肺组织得到扩张，移位的纵膈及气管解除压迫，从而改善通气，改善因缺氧导致的循环不稳定。解除胸腔积血对主动脉的压力，减轻对主动脉其他破口的压力。胸腔积液引流需遵循少量、多次的原则。如果大量快速引流胸腔积液，一方面血压由主动脉外膜渗出使积液再次迅速形成；另一方面，胸膜腔－夹层假腔压力巨变可造成支架修复后的血管再次受损，导致腔内修复失败或再发夹层形成、破裂可能。

远端破口的持续灌注及远端裂口的处理

在夹层形成的过程中，继发破口作为假腔的流出道起着重要的平衡压力和疏泄血流的作用。血流也可通过真腔－假腔－真腔给远端脏器供血。目前都不处理这些破口，虽不隔绝远端破口会增加腹主动脉段假腔的风险，但发生比例低，其风险远低于处理这些病变的风险。术后密切观察，若假腔持续扩大伴有肠系膜腹腔器官缺血及下肢缺血时，才有再次手术指征。但对于破裂夹层，应尽可能封堵远端破口。