保险“等待期”内罹患疾病、治疗方法与保险合同约定不同、治疗中使用了非医保用药……这些保险拒赔的“冷门”理由很多人可能还不太了解。问题是，保险公司以这些理由拒赔究竟有没有道理？今天正值全国保险公众宣传日，朝阳法院法官助理肖扬为大家答疑解惑。买保险前先来了解一下。
“等待期”内罹患疾病
未做提示说明的保险公司不能拒赔
郭某在某保险公司为自己投保了健康险，保险条款中约定，从保险合同生效之日起90天内，被保险人因合同约定的“重大疾病”等相关疾病就诊的，保险人不承担保险责任。
投保后80天，郭某即被确诊为鳞状细胞癌，郭某向保险公司申请理赔，保险公司以该疾病为“等待期疾病”为由拒绝支付保险金。郭某认为保险公司并未就保险合同中的“等待期”对其进行提示说明，应为无效条款，遂起诉至法院。
肖扬：健康保险合同通常会约定“等待期间”条款，即自合同成立之日起的一个确定期间内，被保险人罹患合同约定的疾病，保险人不承担保险责任。该条款设置的目的在于延缓保险人承担责任的时间，属于免责条款。
但根据保险法的相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确提示说明；未作提示或者明确说明的，免责条款无效。
该案中，由于保险公司无法证明向郭某履行了提示说明义务，因此等待期约定被认为无效，保险公司仍应向郭某承担赔付责任。
治疗方法与合同约定不同
合理的医疗选择保险公司不能拒赔
宋某因患有胸主动脉夹层，在医院实施了主动脉夹层腔内隔绝术的微创手术。当宋某向保险公司主张理赔时，保险公司却称，保险合同中约定的该疾病的治疗方式是开胸、开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管手术，而宋某选择的微创手术不属于约定范围，因此拒绝承担保险责任。
肖扬：治疗方法的选择一般并不直接影响人身保险合同中保险责任的承担。被保险人在对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的医疗方式。该案中，宋某选择的医疗方式创伤更小、安全性更高，是合理的医疗选择，保险人不能因此拒绝赔付。
肖扬表示，随着医疗水平不断提高，将会发展出越来越多安全性高、创伤性小、副作用少的医疗方法，从医疗的客观发展和人本精神的角度出发，保险公司应当不断完善保险条款和理赔标准，在费用未明显高于合同约定的治疗措施费用的情况下，对于符合保险责任条款的保险事故，应当充分尊重被保险人自行选择合理医疗手段的权利。
对于非医保用药
保险公司不能一概拒赔
胡某在某保险公司投保了健康险，保险合同约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。保险期间内，胡某在驾驶拖拉机劳作时出现意外，住院治疗。出院后，胡某向保险公司申请理赔，但保险公司在计算理赔时却扣除了非医保用药费用。
肖扬：保险合同中约定的“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款一般被称为“医疗标准条款”，实践中，被保险人理赔时，保险公司常以约定了“医疗标准条款”为由拒绝对非医保用药进行赔付。
但是，根据最高人民法院发布的《保险法》司法解释（三）中的相关规定，除非保险公司有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，否则保险公司以被保险人支出的医疗超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。
因此，在上述案例中，保险公司拒绝赔付胡某非医保用药费用的行为并不合理。
来源北京日报客户端
记者张蕾
编辑：徐慧瑶
流程编辑：王梦莹