专家述评
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韩方海，高涵.直肠癌侧方淋巴结清扫治疗现状和思考[J].结直肠肛门外科，,25（6）：-.直肠癌侧方淋巴结清扫治疗现状和思考
韩方海，高涵
中医院胃肠外科广东广州
韩方海
主任医师，教授，博士生导师，中医院胃肠外科主任、学科带头人。擅长胃肠肿瘤外科治疗，担任中国医师协会结直肠肿瘤学会并发症委员会主委、结直肠肿瘤学会腹腔镜专业委员会副主委、结直肠肿瘤学会亚微外科专业委员会副主委，广东省医师协会结直肠外科分会主委，广东省医疗行业协会结直肠外科分会主委及《结直肠肛门外科》等杂志编委。发表论文余篇，其中SCI收录12篇，编写专著12部，主译专著3部。代表作有《直肠癌保肛手术》《胃癌外科学》《胃癌根治手术图谱》《腹腔镜下胃癌根治术》《大肠癌根治术》等。
对于直肠癌的手术治疗，当今无论是西方还是东方，直肠癌全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）已被认为是标准的手术方式。虽然在解剖学上已证明直肠侧方淋巴回流的存在，但其临床意义尚未完全明了，因此直肠癌术中是否应该常规进行侧方淋巴结清扫（laterallymphnodedissection，LLND）目前存在较大的争议。争议主要聚焦在侧方淋巴结发生的转移应视为局部病变还是全身转移的一部分，术前新辅助放化疗是否可以替代术中侧方淋巴结清扫，侧方淋巴结清扫可否提高患者5年生存率，是否应对所有的低位直肠癌进行侧方淋巴结清扫。由于国际上对此尚无统一标准，在比较和分析相关研究资料时往往存在困难，这些问题有待更多循证医学证据和高质量控制的可靠资料来证实。本文在综合现有研究成果和临床实践的基础上，对关于LLND的几点重要内容述评如下。
1侧方淋巴流向的概念和解剖学范围
Georta［1］在年用注射染料的方法显示了直肠上方和侧方的淋巴回流，Poirier等［2］在年绘出了沿侧方淋巴回流的三条淋巴管的草图，并把侧方淋巴流向分为前、中、后三个方向：前方主要途经前列腺旁、膀胱旁、闭孔淋巴结到髂内动脉周围，中间主要沿着直肠中动脉沿髂内动脉分支上行，后方沿着骶中动脉、骶外侧动脉上行。Villemin等［3］于年确认了侧方淋巴流向存在，并记载了侧方淋巴流向只发生在Houston瓣中瓣以下的低位直肠。年，日本学者仙波嘉清［4］用独自研究的染色剂以余例胎儿为对象对直肠淋巴流向进行了详细的研究，其结果和Georta的研究结果相似，确认直肠的淋巴流向为沿肠系膜上动脉（痔上淋巴管）、沿直肠中动脉（痔中淋巴管）和沿腹股沟（腹股沟淋巴管）的三个主要径路。根据仙波的研究结论，在低位直肠癌手术时，应将两侧方淋巴结彻底清扫术作为常规手术。之后，Sauer［5］和Bacon等［6］将这些结论用于外科实践和直肠癌手术中的淋巴结清扫。然而，Bacon报告的腹主动脉盆腔淋巴结清扫术对患者的总体生存并无获益，Stearns等［7］的扩大清扫术实践也是如此。尽管Blair等［8］在年重新确立了直肠癌手术中侧方淋巴回流的重要性，但在Bacon、Stearns以后的几十年里既无有关扩大清扫，亦无关于侧方淋巴结清扫的英文文献报道。年，Heald等［9］提出了直肠全系膜切除（TME）概念并迅速获得公认和推广，成为直肠癌根治手术的金标准。此后，随着对腹盆腔筋膜结构的解剖学研究不断深入，筋膜被认为是淋巴回流的屏障，据此可将直肠的淋巴流向分为直肠系膜内淋巴流向和系膜外淋巴流向：系膜内淋巴流向主要是沿着肠系膜下动脉回流到腹主动脉周围的淋巴，为比较单一方向的淋巴回流；系膜外淋巴流向主要是沿着髂内动脉分支回流到髂内动脉周围以及髂总动脉周围淋巴结，进而回流到腹主动脉周围淋巴结，有多个淋巴回流方向和途径。系膜外淋巴流向的4个方向：（1）前方由膀胱下动脉、前列腺动脉、经闭孔动脉到髂总动脉；（2）沿直肠中动脉到髂内动脉；（3）沿着骶中动脉和骶外侧动脉到腹主动脉分叉部位；（4）沿着直肠下动脉到髂内动脉。直肠不同部位淋巴引流大小和方向不同，中上段直肠主要沿着直肠上动脉回流到肠系膜下动脉，下段直肠在上方淋巴引流的同时，有一定的侧方淋巴引流，只有直肠癌侵犯齿状线或者盆腔存在广泛的淋巴结转移才可能发生下方淋巴结转移。
2东、西方直肠癌根治手术评估标准的差异
无论是美国国立综合癌症网络（national